Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016

Інновації в консервативному лікуванні вродженої клишоногості в дітей до 1 року життя

Авторы: Левицький А.Ф., Карабенюк О.В., Голубенко О.О. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Мета: аналіз ефективності консервативного лікування вродженої клишоногості в дітей першого року життя за методами Т.С. Зацепіна та І. Понсеті з використанням запропонованих нами нововведень. Матеріал та методи роботи. Було проведено аналіз лікування 71 дитини (89 стоп) з ідіопатичною вродженою клишоногістю, які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в національній дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» за період з 2008 по 2015 рік. Висновок. За результатами лікування дітей першого року життя можна зробити висновок, що як при використанні методу як Зацепіна, так і при використанні методу Понсеті в найближчому періоді були отримані добрі результати в 91,0 та в 94,7 % випадків відповідно. Проте у віддаленому періоді при використанні методу Понсеті добрі результати відмічались у 83,3 %, а при лікуванні за Зацепіним — у 55,6 %. Отже, при лікуванні за Понсеті були отримані більш якісні результати, скорочено строк гіпсування (з 6–8 місяців до 4–7 тижнів), а також перебування в стаціонарі. Використання ультразвукового дослідження ахілового сухожилка до та після ахіллотомії дозволяє вірогідно підтвердити його перетин, дослідити етапи повного функціонального відновлення. Використання даного підходу забезпечує повну корекцію підошовного згинання стопи після виконання ахілотомії та дозволяє знизити відсоток рецидивів. Аналіз незадовільних результатів лікування показав, що чим старший пацієнт, тим нижча ефективність застосування традиційного методу Зацепіна.

Цель: анализ эффективности консервативного лечения врожденной косолапости у детей первого года жизни по методам Т.С. Зацепина и И. Понсети с использованием предложенных нами нововведений. Материалы и методы. Был выполнен анализ лечения 71 ребенка (89 стоп) с идиопатической врожденной косолапостью, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в национальной детской специализированной больнице «Охматдет» за период с 2008 по 2015 годы. Выводы. Учитывая результаты лечения детей первого года жизни, можно сделать выводы, что как при использовании метода как Зацепина, так и Понсети в ближайшем периоде наблюдения были получены хорошие результаты в 91,0 и 94,7 % случаев соответственно. Однако в отдаленном периоде при использовании метода Понсети хорошие результаты отмечались у 83,3 %, а при лечении согласно методике Зацепина — у 55,6 %. Таким образом, при лечении методом Понсети были получены качественно более высокие результаты, сокращен срок гипсований (с 6–8 месяцев до 4–7 недель), а также пребывания в стационаре. Использование ультразвукового исследования ахиллова сухожилия до и после ахиллотомии позволяет достоверно подтвердить его пересечение, исследовать этапы полного функционального восстановления. Использование данного подхода обеспечивает полную коррекцию подошвенного сгибания стопы после выполнения ахиллотомии и позволяет снизить процент рецидивов.

Objective: analyzing the effectiveness of the conservative treatment for congenital clubfoot in infants by Ponseti and Zatsepin methods using the innovations offered by us. Materials and methods of the work. There was performed an analysis of treatment of 71 children (89 feet) with idiopathic congenital clubfoot, who underwent hospital and outpatient treatment in the National Children’s Specialized Hospital «Mother and Child Welfare» for the period from 2008 to 2015. Conclusion. According to the treatment outcomes in infants, we can conclude that good results were obtained in 91.0 and 94.7 % of cases, respectively, when using both Zatsepin and Ponseti method in the short-term period. However, in the remote period, when using Ponseti method, good results were recorded in 83.3 % of patients, and during the treatment by Zatsepin — in 55.6 %. Thus, in the treatment by Ponseti, we have received better results, time of casting was reduced (from 6–8 months to 4–7 weeks), as well as hospital stay. Using ultrasound examination of Achilles tendon before and after achillotomy allows to confirm reliably its intersection, to explore the stages of full functional recovery. Application of this approach provides a complete correction of plantar flexion of the foot after the achillotomy and can reduce the rate of relapse. Analysis of unsatisfactory treatment outcomes showed that the older the patient, the lower the efficiency of the traditional Zatsepin method.

Ключевые слова

клишоногість, лікування, метод Понсеті, метод Зацепіна.

косолапость, лечение, метод Понсети, метод Зацепина.

clubfoot, treatment, Ponseti method, Zatsepin method.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.17.2016.75787

Статтю опубліковано на с. 99-102

Вступ

Однією з найбільш поширених вад розвитку опорно-рухового апарату в дітей є вроджена клишоногість, що зустрічається з частотою від 2 до 5 випадків на 1000 новонароджених [1, 3, 4, 7, 9] і посідає перше місце серед уроджених захворювань опорно-рухового апарату [2, 5, 6, 8].

При неадекватному лікуванні ця вада розвитку призводить до інвалідності. Існує значна кількість консервативних методів лікування клишоногості, проте з усіх методів, що включають гіпсову фіксацію, найбільш часто застосовуються метод Т.С. Зацепіна (1947) та метод І. Понсеті (2000).

Мета: аналіз ефективності консервативного лікування вродженої клишоногості в дітей першого року життя за методами Т.С. Зацепіна та І. Понсеті з використанням запропонованих нами нововведень.

Матеріали та методи

Було проведено аналіз лікування 71 дитини (89 стоп) з ідіопатичною вродженою клишоногістю, які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в національній дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит». Пацієнти були розподілені залежно від часу лікування та застосованої методики. I група — 33 дитини з I–III ступенями клишоногості, які отримували консервативне лікування за методикою Т.С. Зацепіна у віці 3 тижні — 1 рік за період з 2008 по 2010 рік. З них 18 хлопчиків та 15 дівчаток. II група — 38 пацієнтів, які лікувались за методом І. Понсеті за період з 2012 до 2015 рік віком від 1 тижня до 9 місяців життя з I–III ступенями клишоногості. З них 24 хлопчики та 14 дівчаток.

Ступінь тяжкості клишоногості визначали за класифікацією Dimeglio (1995) [10]. Було використано загальноклінічні, лабораторні, інструментальні (рентгенологічний, сонографічний), а також статистичні методи обробки отриманих результатів.

Результати лікування оцінювалися за ступінчастою системою (табл. 1).

Результати та їх обговорення

Ступені деформації в I клінічній групі розподілилися таким чином: I ступінь — 8 пацієнтів (24,3 %), II ступінь — 22 дитини (66,7 %), III ступінь — 3 малюки (9 %).

За методом Зацепіна всі пацієнти отримали курс накладання гіпсових чобітків із частотою зміни пов’язок 1 раз на 7–10 днів залежно від тяжкості патології. Строки лікування становили від 2 до 4 місяців. У пацієнтів з I та II cтупенями клишоногості в найближчому періоді були досягнуті добрі результати лікування — 30 дітей (91 %) (табл. 2).

У випадках незадовільних результатів у найближчому періоді (табл. 2) нами було виконано 3 оперативних втручання (9 %): операції на сухожильно-зв’язковому апараті стопи за Зацепіним з подальшою іммобілізацією гіпсовою пов’язкою. Дані пацієнти перебували в стаціонарі 14 діб після операції, після чого виписувалися на амбулаторне лікування — зміна гіпсових пов’язок раз на 2 тижні протягом 4–5 місяців.

Віддалені клінічні результати в I клінічній групі (табл. 3) вивчені у 21 пацієнта (63,6 %) у строки від 1 до 3 років після лікування, вони розподілилися таким чином: добрі — 12 (55,6 %) дітей, задовільні — 8 (38,8 %) пацієнтів, незадовільні — 1 (5,6 %) малюк.

Незадовільний результат лікування в першій клінічній групі був пов’язаний з пізнім зверненням за лікуванням — у 3,5 місяця, порушенням ортопедичного режиму в післяопераційному періоді та про-явився у вигляді приведення та еквінусної деформації стопи, що не коригувались ручним засобом.

У II клінічній групі відмічались такі ступені деформації: I ступінь — 5 пацієнтів (13,2 %), II ступінь — 25 пацієнтів (65,7 %), III ступінь — 8 пацієнтів (21,1 %). Етапне гіпсування за Понсеті проводилось кожні 7–8 днів. Строки від початку гіпсування до транскутанної ахіллотомії були від 4 до 7 тижнів.

У 33 (86,84 %) пацієнтів II клінічної групи для усунення еквінусної установки стопи було виконано 36 транскутанних черезшкірних ахіллотомій, які проводили в стаціонарі. З метою вірогідного підтвердження перетину ахіллового сухожилка та дослідження етапів його повного функціонального відновлення під час лікування проводилося ультра-звукове дослідження на апараті Toshiba Nemio MX (Японія) з лінійним датчиком 5–9 МГц до (рис. 1) та після (рис. 2) ахіллотомії з метою вірогідного підтвердження його перетину.

Дані пацієнти виписувалися наступного дня після операції. Усім дітям після зняття гіпсу були одягнуті брейси в класичному положенні (70° абдукції, 5° тильної флексії) та рекомендований режим носіння. Перші три місяці після закінчення гіпсування діти носили фіксатор 23 години на добу, потім час скорочувався до 20–22 годин — 1 місяць, 18–20 годин — 1 місяць, 16–18 годин — 1 місяць, потім нічний та денний сон — 14–16 годин — до початку самостійної ходи, потім нічний сон — 12–14 годин — до 4–5 років. В усіх дітей була досягнута повна корекція деформації стоп. Частота рецидивів становила 5,3 % (2 пацієнти).

У пацієнтів з I та II cтупенями клишоногості в найближчому періоді (табл. 2) були досягнуті такі результати лікування: добрі — 36 дітей (94,7 %), задовільні — 2 пацієнтів (5,3 %), незадовільних не було.

Віддалені результати лікування дітей II клінічної групи (табл. 3) були вивчені в 30 дітей у період від 6 місяців до 2 років, вони розподілилися наступним чином: добрі — 25 (83,3 %), задовільні — 5 (16,7 %), незадовільних результатів не було.

Висновок

За результатами лікування дітей першого року життя можна зробити висновок, що при використанні методу як Зацепіна, так і Понсеті в найближчому періоді були отримані добрі результати в 91,0 та в 94,7 % випадків відповідно. Проте у віддаленому періоді при використанні методу І. Понсеті добрі результати відмічались в 83,3 %, а при лікуванні за Зацепіним — у 55,6 %. Отже, при лікуванні за Понсеті були отримані якісно вищі результати, скорочено термін гіпсування (з 6–8 місяців до 4–7 тижнів), а також перебування в стаціонарі. Використання ультразвукового дослідження ахіллового сухожилка до та після ахіллотомії дозволяє вірогідно підтвердити його перетин, дослідити етапи повного функціонального відновлення. Використання даного підходу забезпечує повну корекцію підошовного згинання стопи після виконання ахіллотомії та дозволяє знизити відсоток рецидивів. Аналіз незадовільних результатів лікування показав, що чим старший пацієнт, тим нижча ефективність застосування традиційного методу Зацепіна.

Список литературы

1. Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Громов И.В. Рецидивы косолапости у детей после лечения по методу Понсети // Травматология и ортопедия России. — 2013. — 1(67). — С. 99-103. doi:http://dx.doi.org/10/14531/ss2014.1.29-34.

2. Вавилов М.А., Громов И.В., Баушев М.А. Осложнения и их коррекция при лечении косолапости по методу Понсети // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 6. — С. 246. doi:10.17513/spno.2015.3.

3. Клычкова И.Ю., Кенис В.М., Степанова Ю.А. Консервативное лечение врожденной косолапости: анализ результатов и перспективы // Травматология и ортопедия России. — 2011. — 3(61). — С. 45-49. doi:http://dx.doi.org/10/14531/ss2014.1.29-34.

4. Клычкова И.Ю., Лапкин Ю.А. и др. Современные представления о методах консервативного лечения косолапости // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2014. — Т. 2, № 4. — С. 20-31. doi:http://dx.doi.org/10.14531/ss2014.1.65-70.

5. Крестьяшин В.М., Степаненко С.М., Домарев А.О., Исаков А.В. К вопросу об обезболивании у детей первых месяцев жизни при выполнении чрескожной ахиллотомии в лечении врожденной косолапости по методу Понсети // Детская хирургия. — 2013. — № 3. — С. 37-42. doi:http://dx.doi.org/10.14531/ss2014.3.32-37.

6. Омаров Г.Г., Румянцев Н.Ю., Круглов И.Ю. Оценка стоп с врожденной косолапостью в первые сутки жизни: статистический анализ 300 случаев // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2015. — Т. 3, № 1. — С. 27-31. doi:http://dx.doi.org/10.14531/ss2014.1.65-70.

7. Ревкович А.С., Рыжиков Д.В., Семенов А.Л. и др. Лечение рецидивов врожденной косолапости // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5. — С. 193. — doi:10.17513/spno.2015.3;

8. Agarwal A., Akhtar Qureshi N. et al. Ultrasonographic evaluation of Achilles tendons in clubfeet before and after percutaneous tenotomy // Journal of Orthopaedic Surgery. — 2012. — 20 (1). — 71-4. doi:10.1111/os.12175;

9. Nasr P., Berman L., Rehm A. Ultrasonographic findings after Achilles tenotomy during Ponseti treatment for clubfeet: Is ultrasound a reliable tool to assess tendon healing // Journal of Children’n Orthopaedics. — 2014. — 8. — 405-411. doi:10.1007/s11832-014-0610-3.

10. Dimeglio A., Bensahel H. et al. Classification of clubfoot // J. Pediatr. Orthop. B. — 1995. — 4. — P. 129-136, doi:10.1007/978-1-4613-9269-9_18.