Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Тrauma" Том 12, №4, 2011

Back to issue

Реіннервація при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті

Authors: Крижановський Я.Й., професор, Ганжа В.М., Колесніков О.Л., Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Київський міський центр пластичної мікрохірургії та хірургії кисті

Categories: Traumatology and orthopedics

print version


Summary

Мета роботи — досягти відновлення якісних та кількісних показників чутливості при поліцизаціі частиною ушкодженого 4-го променя кисті (збережених проксимальної, середньої фаланг і проксимального міжфалангового суглоба), покращення функціональних і косметичних результатів.

Матеріали і методи. За період з 2007 по 2010 рік у Київському міському центрі пластичної мікрохірургії та хірургії кисті прооперовано 26 пацієнтів віком від 16 до 69 років з формуванням 1-го пальця кисті. До досліджуваної групи увійшло 9 пацієнтів, яким проведено операцію з прямою невротизацією при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті (епіневральні шви між куксами пальцьових нервів 4-го променя і власних нервів 1-го пальця) під оптичним збільшенням (× 5) за допомогою мікрохірургічної техніки. Пацієнтам проведено медикаментозне лікування за схемою: препарат Цибор 3500 МО/добу підшкірно протягом 14 днів; препарат Берлітіон 600 мг/добу у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 5 днів з переходом на 600 мг/добу в капсульній формі протягом 3 місяців.

У контрольній групі (17 пацієнтів) операцію було проведено за традиційною методикою: фалангізація 1-ї п’ясної кістки, поліцизація неушкоджених 3-го і 4-го пальців кисті без прямої невротизації комплексу тканин. Пацієнтів лікували за стандартною схемою з використанням інших препаратів. Ступінь відновлення кровообігу в транспонованому комплексі тканин вивчали за допомогою безконтактної термометрії — цифровим інфрачервоним пірометром Mini-flesh, точність приладу — ± 1,5 °С, оптичне збільшення 1 : 1. Ефективність проведеного лікування оцінювали за відновленням якісних та кількісних показників чутливості.

Результати та обговорення. Аналіз результатів хірургічного лікування (дослідження чутливості комплексів тканин) пацієнтів обох груп проводили на 3-тю, 9, 14-ту, 21-шу добу і 1, 2, 3, 6, 12-й місяць післяопераційного реабілітаційного періоду. Для розрахунку показників чутливості використовували 5-бальну шкалу за H. Millesi, що включає дослідження больової, тактильної, дискримінаційної чутливості.

У групі пацієнтів, прооперованих за нашою методикою, були отримані такі результати: відновлення тактильної чутливості — 10–12-й тиждень, больової чутливості — 9–14-й тиждень, температурної (холодової) — 13–18-й тиждень, температурної (теплової) — 12–20-й тиждень, дискримінаційної чутливості — 19–32-й тиждень, відновлення — до 8–10 мм. У порівнянні з контрольною групою період відновлення больової і тактильної чутливості після оперативного втручання становив у середньому рік і більше, в деяких випадках дискримінаційна чутливість не відновилась.

За даним методом оцінки реіннервації комплексу тканин стан пацієнтів досліджуваної групи оцінили у 4 бали (80 % чутливості); стан пацієнтів контрольної групи — у 2 бали (40 % чутливості). Швидке відновлення чутливості добре васкуляризованого комплексу відбулося за рахунок прямої невротизації.

Висновки. Реіннервація шляхом прямої невротизації при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті забезпечує адекватне відновлення якісних та кількісних показників чутливості, поліпшує функціонально-косметичні результати. Використання в роботі інструментального методу безконтактної термометрії — апарата Mini-flesh дозволило нам контролювати ступінь відновлення кровообігу в транспонованому комплексі тканин. Включення в схему медикаментозного лікування антикоагулянта прямої дії препарату Цибор 3500 МО/добу підшкірно протягом 14 днів дало нам можливість уникнути тромбозу судинних анастомозів і некрозу комплексу. Застосування препарату Берлітіон 600 мг/добу протягом 3 місяців впливає на процеси швидкої регресії порушення нервової провідності нервових клітин та прискорює відновлення чутливості.


Keywords

Поліцизація, тканинний комплекс, безконтактна термометрія, невротизація.

Вступ

До найбільш частих наслідків тяжких пошко­джень кисті відносять втрату пальців, значні пошко­дження анатомічних структур. Лікування хворих із тяжкими травмами кисті, що супроводжуються дефектами, є тривалим і багатоетапним [2]. Практика хірургії кисті потребує науково обґрунтованих комплексних підходів до обсягу, характеру та послідовності хірургічних втручань. Велика кількість існуючих методів реконструкції кисті з використанням тканин травмованих кінцівок, варіантів невільної пластики, відсутність чітких показань для їх застосування, багатоетапність операцій і незначний функціональний та косметичний дефекти створюють необхідність подальшого удосконалення способів відновлення травмованої кисті [3, 5].

З метою відновлення втраченої внаслідок травми так­тиль­ної зони кисті ми застосовували пересадку на дефект вас­куляризованих комплексів тканин із невротизацією, коли нерв-донор з’єднували з нервом-реципієнтом безпосередньо [4].

Незважаючи на значні успіхи сучасної хірургії кисті, численні публікації, що присвячені від­нов­лен­ню чутливості, залишається недостатньо вивченою ці­ла низка питань як тактичного, так і технічного плану при відновленні чутливості в результаті створення першого пальця кисті з використанням мікрохірургічної техніки.

Мета роботи — досягти відновлення якісних та кількісних показників чутливості при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті (при збе­ре­женні проксимальної, середньої фаланг та проксимального міжфалангового суглоба), покращення функціональних та косметичних результатів.

Матеріали та методи дослідження

Упродовж 2007–2010 років на кафедрі загальної хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, у Київському міському центрі пластичної мікрохірургії та хірургії кисті було проведено клінічні спостереження у двох групах пацієнтів віком від 16 до 69 років. Досліджувану групу становили 9 пацієнтів, які були прооперовані за нашою методикою з прямою невротизацією при поліцизації частиною ушкодженого 4-го променя кисті (епіневральні шви між куксами пальцьових нервів 4-го променя та куксами власних нервів 1-го пальця під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічної техніки).

У післяопераційному реабілітаційному періоді в комплексному лікуванні пацієнтам призначали антикоагулянти прямої дії — Цибор 3500 МО підшкірно один раз на добу протягом чотирнадцяти днів, препарат антиоксидантної дії — a-ліпоєву (тіоктова, вітамін N) кислоту (Берлітіон). Контрольну групу становили 17 пацієнтів, яким виконувались оперативні втручання традиційними методами при створенні 1-го пальця кисті, такими як фалангізація 1-ї п’ясної кістки, поліцизація неушкоджених 3-го, 4-го пальців кисті без прямої невротизації комплексів тканин.

Спочатку проводили загальне знеболення пацієнта. Виконували розмітку рівня виділення (згідно з рентгенівськими знімками пальців) кукси 4-го пальця. Під джгутом проводили обробку реципієнтної зони (обробляли кістку, мобілізували пальцьові нерви, лезом обновлювали їх кінці, дві вени по тильній поверхні кисті). Виконували дугоподібний розріз по долонній поверхні кисті від пальцедолонної складки кисті до рівня поверхневої долонної дуги (середня третина довжини п’ясткових кісток). Під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли власні судинно-нервові ніжки комплексу до рівня поверхневої долонної дуги, лігували всі анастомози з глибокою долонною дугою та дистальніше біфуркації. Пальцьові нерви пересікали на 1,5 см проксимальніше рівня розмітки комплексу на шкірних покривах. По тильній поверхні кисті виконували дугоподібний доступ, мобілізували та включали в комплекс дві пальцьові вени. Мобілізували сухожилля згинача та розгинача, включали до складу комплексу. Виконували виділення комплексу залежно від рівня кукси 1-го пальця, пошарово закривали донорську рану.

На другому етапі виконували транспозицію комп­лексу кукси 4-го променя в позицію 1-го пальця з по­дальшим остеосинтезом спицями, шви сухожиль (поліамід 3/0) після транспозиції поверхневого згинача 2-го пальця та довгої голівки променевого розгинача. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у комплексі. Під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічного інструментарію виконували мікрохірургічні шви пальцьових вен комплексу з власними тильними венами кисті за загальнопри­йнятими правилами за типом «кінець в кінець» (нейлон 10/0) на колючій атравматичній голці.

На третьому етапі під оптичним збільшенням (ґ 5) за допомогою мікрохірургічного інструментарію виконували епіневральні шви кукси пальцьових нервів 4-го променя з власними нервами 1-го пальця (нейлон 9/0) на колючій атравматичній голці. Накладали рідкі шви на шкіру (нейлон 4/0). Гемостаз за ходом операції, асептична пов’язка. Шви знімали на 16-ту добу після операції.

У післяопераційному періоді призначали низькомолекулярні гепарини (Цибор 3500 МО — 0,2 мл підшкірно один раз на добу) залежно від ваги пацієнта, антибіотикотерапію (тулізид 1000 мг два рази на добу, внутрішньом’язово), знеболюючу терапію (дексалгін 2,0 мл внутрішньом’язово), венотоніки (детралекс по 2 капсули три рази на добу), протинабрякову терапію (L-лізину есцинат 5 мл на 100 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крап­линно 1 раз на добу), Берлітіон 600 мг в 250 мл ізотоніч­но­го розчину натрію хлориду упродовж 5 днів, а потім 600 мг один раз на добу протягом 3 місяців. Дозовані рухи в суглобах розпочинали залежно від цілісності сухожильно-зв’язкового апарату.

Результати та обговорення

Аналіз результатів хірургічного лікування (до­слід­­ження чутливості клаптів) контрольної та до­сліджуваної груп пацієнтів здійснювали на 3, 9, 14-ту, 21-шу добу та в 1, 2, 3-тю, 6, 12-й місяці після­опе­ра­цій­ного реабілітаційного періоду. Для розрахунків показників чутливості застосовували 5-бальну шкалу за H. Millesi [6], що включає вимір больової, так­тиль­ної чутливості, дискримінаційної чутливості: 0 балів, 0 % чутливості — анестезія; 1 бал, 20 % чутливості — глибока больова чутливість; 2 бали, 40 % чутливості — больова і тактильна чутливість; 3 бали, 60 % чутливості — дискримінація 11–15 мм, 4 бали, 80 % чутливості — дискримінація 7–11 мм, 5 балів, 100 % чутливості — дискримінація 6 мм і менше.

Больову чутливість досліджували за методикою кіль­кіс­ної оцінки мінімальної сили механічної дії на нервові рецептори. Визначали чутливість у відсотках порівняно з нормою, прийнятою за 100 %, за допомогою подразнення больових рецепторів шкіри ін’єкційною голкою. По­ріг тактильної чутливості визначали за допомогою модифікованої мето­ди­ки кількісної оцінки мінімальної сили механічного впливу на тактильні рецептори [1]. Розрахунок порушень тактилогнозу проводили за тестом на збирання предметів (модифікований тест Моберга), що виконується із закритими очима. Вра­хо­ву­ється кількість зібраних і розпізнаних предметів, час, затрачений на виконання тесту порівняно із непошкодженими пальцями. Дискримінаційну чутливість визначали у двох точках при обстеженні двоголковим циркулем Вебера.

Ступінь відновлення кровообігу в транспонованому комплексі тканин вивчали за допомогою безконтактної термометрії — цифровим інфра­чер­во­ним пірометром Mini-flesh (точність приладу ± 1,5 °С). Час вимірювання — 0,5 с. Оптичне збільшення 1 : 1. Отримані результати термометрії порівнювали з неушкодженою симетричною ді­лян­кою кис­ті. Повне відновлення температурних показників пересадженого комплексу після реіннервації наставало в межах одного року і збігалося з відновленням тактильної, температурної, больової й дискримінаційної чутливості.

Було отримано порівняльну характеристику середніх по­каз­ників відновлення якісних та кіль­кіс­них параметрів шляхом прямої невротизації при поліцизації частиною пошкодженого 4-го променя кисті. У групі пацієнтів, прооперованих за нашою методикою, були отримані такі результати: від­нов­лен­ня тактильної чутливості — 10–12-й тиждень, бо­льової чутливості — 9–14-й тиждень, температурної (хо­ло­дової) — 13–18-й тижні, температурної (теплової) — 12–20-й тиждень, дискримінаційної чутливості — 19–32-й тижні — відновлення до рівня 8–10 мм. У контрольній групі від­новлення больової і тактильної чутливості відбувалося в середньому через рік і більше після оперативного втручання, а в деяких випадках дискримінаційна чутливість взагалі не від­новилася.

За даним методом оцінки реіннервації комплексу тканин досліджувану групу оцінили на 4 бали, 80 % чутливості, конт­рольну групу — на 2 бали, 40 % чутливості. Раннє від­нов­лення чутливості добре васкуляризованого комплексу тканин відбулось за рахунок прямої невротизації — епі­нев­раль­них швів між куксами пальцьових нервів 4-го променя та куксами власних нервів 1-го пальця. Приживлення комп­лексу спостерігали в усіх випадках. Рухових порушень паль­ців кисті не відзначали. Проведені медикаментозне та фі­зіо­те­ра­певтичне лікування, дозована ЛФК-терапія.

Висновки

1. Спосіб прямої невротизації шляхом сучасного способу поліцизації частиною пошкодженого 4-го променя кисті забезпечує адекватне відновлення якісних та кількісних показників чутливості, дає добрі функціонально-косметичні результати.

2. Використання в роботі інструментального методу безконтактної термометрії — апарата Mini-flesh дозволило нам контролювати ступінь відновлення кровообігу в транспонованому комплексі тканин.

3. Включення в схему медикаментозного лікування антикоагулянта прямої дії Цибор 3500 МО підшкірно один раз на добу упродовж чотирнадцяти днів дало нам можливість уникнути тромбозу судинних анастомозів та некрозу комплексу, а препарату Берлітіон у добовій дозі 600 мг — вплинути на процеси швидкої регресії порушення нервової провідності регенерації нервових клітин, прискорюючи відновлення чутливості.


Bibliography



Богомолов М.С. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти // М.С. Богомолов. — СПб.: Элби-СПб, 2003. — С. 80-81.

Золотов А.С. Особенности и результаты лечения раз­лич­ных вариантов дистальных повреждений пальцев кис­ти, приводящих к молоткообразной деформации / А.С. Зо­ло­тов, В.Н. Зеленин // Вестн. травматол., ортопед им. Н.Н. Пирогова. — 2006. — № 2. — С. 81-84.

Науменко Л.Ю. Напряженно-деформированное состояние костной ткани после реконструктивно-восстановительных опе­раций на суставах пальцев кисти / Л.Ю. Науменко, А.А. Ма­метьев, Ю.В. Кулаков, И.Д. Павленко // Ортопедия, травматол. и проте­зи­ров. — 2007. — № 3. — С. 117-120.

Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах / О.В. Дольницкий, Ю.О. Дольницкий. — К.: Высшая школа, 1991. — С. 83.

Millesi H. Peripheral nerve injures. Nerve sutures and nerve grafting / H. Millesi // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Suppl. — 1982. — Vol. 19. — P. 25-37.

Millesi H. Nerven wiederherschtellung nachtraumatischen losionen / Herausgegeben von: Buck-Gramcko D., Nigst H. — Stuttgart: Hippoccrates Verlag Gmb H, 1985. — P. 49-65.


Back to issue