Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Вступ

Аналіз літературних даних останнього десятиріччя свідчить про те, що найчастіше місцевий гіпертензійний ішемічний синдром (МГІС) розвивається при закритих багатоуламкових внутрішньосуглобових переломах кісток гомілки — 8 випадків на 1000 переломів типу С 3 (за класифікацією АО) [4, 16]. Багато авторів вказують, що сучасна діагностика стану ішемізованих тканин, що виникли внаслідок перенесеного МГІС, є запорукою правильного лікування пацієнтів із післятравматичною ішемією кінцівок [5, 8, 9]. Серед інструментальних методів діагностики застосування ультразвукового дослідження (УЗД) займає одне з головних місць [1, 9, 10, 12]. УЗД дозволяє оцінити ступінь ішемічного ушкодження м’язів (некротичне переродження та подальше фіброзування). У гострому періоді МГІС та на початку реактивно-відновного періоду ішемічної контрактури дуже складно диференціювати ультрасонографічні критерії ішемічного ушкодження м’язів від загальних післятравматичних проявів (гематоми, набряку тощо) [2]. У реактивно-відновному періоді ішемічного процесу за допомогою ультрасонографії важко розпізнати ділянки одиничних некрозів, найчастіше їх описують як гематому, що сформувалась [3, 6, 7, 12, 15]. У резидуальному періоді ішемії особливу складність становить ультрасонографічна диференціація ішемічного фіброзу м’язового волокна від його денерваційних змін унаслідок ушкодження периферичних нервів.

Тому вивчення УЗД-ознак змін м’язів на різних стадіях ішемічного процесу є досить актуальним з точки зору не тільки констатації ішемічної загибелі м’язів, але й для розробки лікувальної тактики.

Мета дослідження — визначити особливості та динаміку ультрасонографічних змін у пацієнтів з післятравматичною ішемією гомілки, що виникла внаслідок перелому її кісток, з урахуванням стадії та ступеня тяжкості ішемічного процесу.

Матеріал та методи дослідження

Дослідження базується на аналізі 28 хворих із переломами кісток гомілки, ускладнених ішемічними контрактурами стопи (ІКС), які знаходились на лікуванні у відділах мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки та кістково-гнійної хірургії ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України».

Серед зазначених пацієнтів було 16 (57,1 %) чоловіків та 12 (42,9 %) жінок віком від 21 до 63 років, середній вік був 42 роки. Більшість пацієнтів (24 особи, 85,7 %) перенесли високоенергетичний вид травми, серед яких переважали дорожньо-транспортна та виробнича. Постраждалих із відкритими переломами кінцівок було 11 (39,3 %), із закритими — 17 (60,7 %). Термін від часу травми до надходження коливався від 2 місяців до 3 років (± 1,2 року).

Ішемічну контрактуру стопи в реактивно-відновному періоді спостерігали у 18 (64,3 %) пацієнтів, у резидуальному — 10 (35,7 %) пацієнтів. Ступінь тяжкості ішемічної контрактури оцінювали за класифікацією С.С. Страфуна (1991). Серед зазначених пацієнтів у 12 (42,8 %) спостерігали ішемічну контрактуру стопи тяжкого ступеня, у 16 (57,1 %) — середнього та у 2 (7,1 %) — легкого ступеня тяжкості. Що стосується кісткової патології, то у 14 (50 %) пацієнтів були діагностовані несправжні суглоби кісток гомілки, у 4 (14,3 %) спостерігали сповільнену консолідацію переломів кісток гомілки та у 2 (7,1 %) — сегментарні дефекти великогомілкової кістки. У 5 (17,8 %) випадках розвинувся хронічний післятравматичний остеомієліт кісток гомілки. У 3 (10,7 %) пацієнтів із консолідацією кісток гомілки розвинулась ішемічна контрактура стопи.

Всім пацієнтам було виконано ультразвукове дослідження 117 м’язів гомілки. Оцінювали зміни у чотирьох кістково-фасціальних футлярах. Також проводили допплерографічне дослідження магістрального кровотоку. Ультрасонографію здійснювали за допомогою апарату Philips HD-11 з мультичастотним фазованим датчиком — 5–12 МГц.

Дослідження починали з загального огляду сонографічної структури м’язів гомілки. Після визначення локалізації ішемічного процесу більш детально вивчали конкретні м’язи або групи м’язів.

Ультрасонографію проводили у двох площинах — поздовжній та поперечній, за умов стандартного місця розташування датчика на здоровій і травмованій кінцівці щодо фіксованих анатомічних орієнтирів, таких як: голівка малогомілкової кістки, нижній полюс надколінка, підколінна ямка.

У нормі у прямій проекції та при поперечному скануванні структура м’язів була гомогенна, ехопозитивна з вираженою пір’ястістю без перерви контуру. М’язи візуалізувались як типові ділянки середньої ехогенності з характерною покресленою структурою. Контури м’язів, що досліджували, описували як гострі, згладжені, без перерви контуру тощо. Цілісність м’яза була не порушена. Структура однорідна.

Оглядове УЗД проводили у спокої та при скороченні м’язів. При статичному дослідженні одною з ознак ішемічного пошкодження була гіпотрофія чи атрофія того чи іншого м’яза гомілки. При динамічному дослідженні простежували амплітуду скорочення м’язових волокон (у мм). Основною ультрасонографічною ознакою ішемічного ураження було виявлення вогнищ некрозів та фіброзів м’язового волокна. Порівняння результатів дослідження здорових та ішемізованих м’язів контралатеральних кінцівок давало змогу розрахувати відносні показники.

При описі зображення на ішемізованому боці користувались уніфікованими поняттями однорідності ехо-сигналу та його ехогенності. Ехогенність описували як ехопозитивний або ехонегативний сигнал чи відсутність ехо-сигналу (ехомовчання). Залежно від строків та тяжкості ішемічного ураження ехогенність м’язів була різною.

У реактивно-відновному періоді ішемічної конт­рактури ехо-сигнал від м’язів знижувався. Залежно від терміну існування некрозу в товщі м’яза його УЗ-картина змінювалась. На початку реактивно-відновного періоду некрози візуалізувались у вигляді ехонегативних гідрофільних ділянок у формі смуг, овалів тощо (рис. 1).

З перебігом ішемічного процесу некрози відокремлювались та заміщувались фіброзною тканиною (рис. 2).

Обмежені некрози зазвичай не виходили за окремий м’яз, але спостерігали й поширені некрози із залученням до процесу декількох м’язів у межах кістково-фасціального футляра.

У більшості випадків спостерігали відокремлені фіброзною тканиною некрози з наявністю ехонегативної гідрофільної ділянки, яка займала центральну або двобічну позицію (так звана лінза). Саме наявність «лінзи» була патогномонічною ультразвуковою ознакою ішемічного ушкодження м’яза (рис. 3).

При дослідженні ішемізованих м’язів у пацієнтів із ішемічною контрактурою в резидуальному періоді відмічали посилення ехо-сигналу. Здебільшого спостерігали ділянки субтотального фіброзу окремого м’яза або тотального фіброзу групи м’язів. Ділянки фіброзу були різко ехопозитивні, неправильної форми, у деяких випадках фіброз охоплював увесь ішемізований кістково-фасціальний футляр (рис. 4).

Кількість обстежених ішемізованих м’язів у відповідних кістково-фасціальних футлярах надана в табл. 1.

Як видно з табл. 1, було обстежено 26 ішемізованих м’язів латерального футляру гомілки, що становило 22,2 % від загальної кількості (117) обстежених м’язів у всіх футлярах гомілок. Відповідно, було обстежено по 36 (30,6 %) ішемізованих м’язів переднього та заднього глибокого футлярів гомілки, у задньому поверхневому футлярі гомілки дослідили 22 (18,8 %) ішемізованих м’язи.

Допплерографію судин гомілки проводили з огляду на локалізацію та ступінь тяжкості ішемічного процесу. Вивчали кровотік тих артерій, що були облітеровані або проходили через уражений кістково-фасціальний футляр гомілки (табл. 2).

Так, при тяжкому ступені ішемічної контрактури, за наявності сегментарного дефекту великогомілкової кістки проводили дослідження всіх магістральних артерій гомілки (аa. poplitea, tibialis anterior, tibialis posterior, dorsalis pedis). За наявності несправжнього суглоба великогомілкової кістки та ішемічної конт­рактури середнього та легкого ступеня виконували допплерографію тих судин, що проходять крізь ішемізований кістково-фасціальний футляр.

Серед багатьох показників стану гемодинаміки в магістральних артеріях гомілки при ішемії для подальшого аналізу обирали два показники — індекс резистентності судин, що вказує на залежність напруження судинної стінки від швидкості проходження по ній пульсової хвилі за одиницю часу, та лінійну швидкість кровотоку як інтегрального показника пропускної здатності магістральних судин.

Кількість обстежених судин у кістково-фасціальних футлярах ішемізованих гомілок надана в табл. 2.

Найбільшу кількість уражених артерій виявили в передньому кістково-фасціальному футлярі гомілки, а саме 15 (31,9 %) a. dorsalis pedis та 10 (21,3 %) a. tibialis anterior. У задньому поверхневому футлярі було досліджено 12 (25,5 %) а. poplitea, та в задньому глибокому футлярі було досліджено 10 (21,3 %) a. tibialis posterior.

Результати та їх обговорення

Результати ультразвукового дослідження ішемізованих м’язів та допплерографічного обстеження магістральних судин надані в табл. 3 та 4.

З табл. 3 видно, що найбільше страждали від ішемії латеральний та задній глибокий футляри гомілки. Про це свідчить зниження скорочувальної функції зазначених м’язів. Так, у латеральному футлярі гомілки зниження товщини m. peroneus longus в розслабленому стані порівняно зі здоровою кінцівкою дорівнювало 58,5 %, при напруженні цей показник був — 56,3 %. При ультрасонографії m. peroneus longus у 5 (29,4 %) випадках спостерігали ділянки некрозів, у 10 (58,8 %) випадках встановлено субтотальне та тотальне фіброзування зазначеного м’яза.

У задньому глибокому футлярі гомілки найчастіше страждав m. tibialis posterior — дефіцит його товщини у розслабленому стані у середньому становив 62 %, а при напруженні 54,2 %. При цьому спостерігали 11 (64,7 %) випадків фіброзування m. tibialis posterior.

Щодо ушкоджень магістрального кровотоку, то найнижчі показники індексу резистентності судин та лінійної швидкості кровотоку спостерігались у а. tibialis anterior. У відсотковому відношенні до норми ці показники становили 73,1 та 28,1 % відповідно.

Отримані дані були порівнянні з тяжкістю травми та стадією ішемічного процесу.

Виявилось, що серед 14 пацієнтів із несправжніми суглобами гомілки у 9 (56,2 %) спостерігали ішемічну контрактуру стопи тяжкого ступеня з переважним ураженням латерального та заднього глибокого футлярів гомілки, рубцевим тотальним переродженням m. peroneus longus та m. tibialis posterior, зниженням магістрального кровотоку по аa. poplitea та tibialis posterior. При ретроспективному аналізі анамнестичних даних цих пацієнтів ми констатували такі факти:

— наявність високоенергетичної травми, здебільшого це ДТП, що призвело до відкритого багатоуламкового перелому кісток гомілки;

— багатоетапне тривале оперативне лікування за ме­- тодикою черезкісткового остеосинтезу за Ілізаровим;

— невідповідне ставлення на попередніх етапах лікування до судинно-нервових розладів та тривалого набряку.

Сукупність цих фактів призвела до того, що у всіх 5 пацієнтів із хронічним остеомієлітом кісток гомілки розвинулись тяжкі форми ішемічного ураження м’язів гомілки.

У 5 (35,7 %) пацієнтів із несправжніми суглобами кісток гомілки спостерігали ішемічну контрактуру стопи середнього ступеня тяжкості з переважним ураженням переднього та латерального футлярів гомілки, з наявністю поширених некрозів латеральної групи м’язів (3 пацієнти у реактивно-відновному періоді) та субтотальним фіброзуванням m. tibialis anterior та розгиначів пальців стопи (2 пацієнти у резидуальному періоді) з переважним порушенням магістрального кровотоку по a. tibialis anterior. В анамнезі пацієнтів цієї групи були як відкриті, так і закриті переломи великогомілкової кістки. На етапах лікування були застосовані методики накісткового остеосинтезу та спице-стрижневі апарати. У всіх хворих після первинного остеосинтезу зрощення фрагментів досягнути не вдавалось, і тому був застосований повторний синтез кісток гомілки. Враховуючи те, що у пацієнтів цієї групи був використаний накісний остеосинтез, то можливо припустити, що під час виконання оперативного втручання деякою мірою виконувалась декомпресія футлярів гомілки, що у подальшому знижувало ступінь тяжкості ішемічної контрактури стопи.

У 2 (7,1 %) пацієнтів із сегментарними дефектами кісток гомілки діагностували ішемічну контрактуру стопи тяжкого ступеня з переважним ураженням обох задніх футлярів гомілки субтотальним та тотальним фіброзним ураженням м’язів, порушенням магістрального кровотоку по aa. poplitea та tibialis posterior.

Серед 4 пацієнтів зі сповільненою консолідацією кісток гомілки троє були з ішемічною контрактурою стопи середнього ступеня тяжкості у реактивно-відновному періоді з одиночними некрозами m. soleus у поверхневому задньому футлярі гомілки та розладами магістрального кровотоку по a. tibialis posterior. Причиною, що викликала ішемічне ушкодження м’язів задніх футлярів гомілки, була тривала іммобілізація (до 3 міс.) тісними гіпсовими пов’язками на фоні інтенсивного набряку та відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки зрощення кісток гомілки.

Легкий ступінь ішемічної контрактури спостерігали в одного пацієнта зі сповільненою консолідацією великогомілкової кістки переважним ішемічним ушкодженням латерального футляра гомілки, субтотальним фіброзом m. peroneus brevis та незначними розладами магістрального кровотоку по а. dorsalis pedis. Виникнення ішемічного процесу даної локалізації було пов’язане з тривалим існуванням гематоми у латеральному футлярі гомілки, що виникла після остеотомії малогомілкової кістки.

Підсумок

Отже, УЗД є інформативною неінвазивною методикою, яка дозволяє виявити безпосереднє ішемічне ушкодження м’язів або м’язових груп у пацієнтів із післятравматичним ішемічним ушкодженням гомілки внаслідок перелому її кісток. Особливою цінністю методики є можливість простежити динаміку ішемічного процесу починаючи від некротичного переродження до фіброзування м’язів. Простеження ультрасонографічної динаміки допомагає вчасно діагностувати, а отже, й правильно лікувати пацієнтів з ішемічною контрактурою залежно від тяжкості та періоду ішемічного процесу.

Отримані дані клінічного та ультрасонографічного дослідження свідчать про те, що внаслідок травми гомілки найчастіше виникає ішемічне ураження переднього футляра гомілки, що можна пояснити його прямою (безпосередньою) травмою.

Ультрасонографічні ознаки тотального фіброзу частіше спостерігали у м’язах заднього глибокого футляра гомілки. У цих пацієнтів також визначали найнижчі допплерографічні показники магістрального кровотоку по aa. poplitea та tibialis posterior. Отримані дані можна пояснити глибоким розташуванням анатомічних структур у цьому футлярі гомілки, що збільшує тканинний тиск на ішемізовані м’язи заднього глибокого футляра.

Найменше ультрасонографічних ознак ішемії м’язів (як-от: одиночних некрозів, обмежених субтотальних фіброзів) спостерігали у задньому поверхневому футлярі гомілки. Це пояснюється поверхневим анатомічним розташуванням футляра та наявністю післятравматичних та/або післяопераційних ран у його проекції, які тією чи меншою мірою сприяли декомпресії та нормалізації перфузії м’язів.