Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Корекційні остеотомії проксимального відділу стегнової кістки при лікуванні дорослих хворих на коксартроз диспластичного генезу

Авторы: В.П. Торчинський, Г.В. Гайко - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Проведено оцінку рентгенометричних показників 42 кульшових суглобів в 41 пацієнта з диспластичним коксартрозом, яким були виконані міжвертельні остеотомії стегнової кістки. Аналіз показав недоцільність виконання вальгізаційних та вальгізаційно-екстензійних остеотомій для лікування диспластичного коксартрозу через погіршення біомеханічних умов функціонування кульшового суглоба. Варизаційні остеотомії мають позитивний ефект у хворих з диспластичним коксартрозом 1-2 стадій, залишковою дисплазією проксимального відділу стегна без дисплазії вертлюгової западини або з диспластичними змінами не більше 2 ступеня.

Проведена оценка рентгенометрических показателей 42 тазобедренных суставов у 41 пациента с диспластическим коксартрозом, которым были выполнены межвертельные остеотоми бедренной кости. Анализ показал нецелесообразность выполнения вальгизационных та вальгизационно- экстензионных остеотомий для лечения диспластического коксартроза из-за ухудшения биомеханических условий функционирования тазобедренного сустава. Варизационные остеотомии имеют положительный эффект у больных с диспластическим коксартрозом 1-2 стадий, остаточной дисплазией проксимального отдела бедра без дисплазии вертлужной впадины или с диспластическими изменениями не более 2 степени.

This paper is describe results of different correction osteotomies of proximal femur for treatment of dysplastic coxarthrosis at adults. Out-comes and clinical results were measured by set of rentgenological indexes.

Ключевые слова

кульшовий суглоб, дисплазія, корекційні остеотомії

диспластический коксартроз, межвертельные остеотомии

dysplastic coxarthrosis, intertrochanteric osteotomies

Лікування хворих на коксартроз, що виник внаслідок залишкової дисплазії кульшового суглоба ускладнене анатомічною неповноцінністю, різноманітними проявами дисплазії обох компонентів суглоба, на тлі яких розвиваються дегенеративні зміни. Розвиток артроза при залишковій дисплазії кульшового суглоба неминучий, що змушує продовжувати пошуки рішення проблеми профілактики та лікування цієї патології. Згідно даних ряда авторів, близько 40 % артрозів кульшового суглоба у дорослих є наслідком невилікуваних в дитинстві дефектів розвитку [1-6]. Зважаючи на складність та поліморфність патології, недоліки діагностики та лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей нам доводиться рахуватися із залишковою дисплазією у дорослих. Лише її оптимальна і своєчасна оперативна біомеханічна корекція може попередити, чи принаймі відстрочити інвалідність в результаті раннього вторинного артрозу. Тільки таким чином цим потенційним кандидатам на ендопротезування можна відстрочити терміни його виконання, зберегти працездатність і якість життя [7]. Остеотомія проксимального відділу стегнової кістки покращує біомеханічні умови функціонування кульшового суглоба шляхом зміни вісі навантаження, перерозподілу довжини плеча важеля маси тіла і тяги оточуючих суглоб м'язів, зниження і більш рівномірного розподілу внутрішньосуглобового тиску на одиницю площі хрящової поверхні, м'язової декомпресії, усунення хибного положення кінцівки [8-10].

Мета дослідження – вивчення ефективності корекційних остеотомії проксимального відділу стегнової кістки при лікуванні диспластичного коксартрозу за даними рентгенометрії.

Матеріал і методи

Нами проведено оцінку рентгенометричних показників 42 кульшових суглобів у 41 пацієнта з диспластичним коксартрозом, яким були виконані міжвертлюжні остеотомії стегнової кістки. Усі хворі були жіночої статі. Розподіл пацієнтів за віком: 21-44 роки – 25 пацієнтів, 45-59 – 15, 6-074 -1. Двобічний коксартроз був у 20 хворих, у 14 із них мали місце дегенеративно – дистрофічні зміни 3 стадії, а у 6 – 1-2 стадії. Односторонній процес був у 21 пацієнта. В усіх хворих з проявами артроза виявлені згинальні та згинально-привідні контрактури кульшового суглоба. 13 хворим в дитячому віці було виконано відкрите усунення вродженого звиху стегна, інші хворі лікувались консервативно або не знали про наявність у них диспластичних змін кульшового суглоба до появи клінічних ознак артроза та рентгенологічного обстеження.

Міжвертлюжні вальгізаційні остеотомії виконані в 9-ти випадках, екстензійно-вальгизаційні – в 11, екстензійні – в 3, остеотомія за Бомбелі у 5 випадках. Варизаційні остеотомії виконані в 6 випадках, варизаційно-деторсійні – в 3, варизаційно – екстензійні – в 2 випадках. Одній хворій проведена остеотомія за Мак-Муреєм, одній - укорочуюча остеотомії обох стегнових кісток. Двічі остеотомії доповнювались нейротомією запирального нерва. Всі оперативні втручання виконувались за наявності у хворих згинальних та згинально-привідних контрактур кульшового суглоба.

Результати та обговорення

Проведений аналіз показав, що у хворих досліджуваної групи з різними стадіями дегенеративно-дистрофічних змін та різними варіантами залишкової дисплазії кульшового суглоба переважно виконувались екстензійні, вальгизаційні, варизаційні остеотомії та їх комбінації.

Метою вальгизаційних, екстензійних та екстензійно-вальгизаційних остеотомій було усунення контрактур суглоба, тоб то оперативне втручання було симптоматичним і не призводило до покращення біомеханічних умов у кульшовому суглобі. Остеотомія за Бомбелі є модифікацією вальгизаційно-екстензійної остеотомії. Основною умовою виконання даного оперативного втручння була наявність зформованого у нижньо-медіальному відділі голівки стегнової кістки кістково-хрящового екзостоза, на який після вальгізації переносилась частина навантаження за рахунок збільшення площі контактної поверхні.

Такі оперативні втручання мали позитивний ефект лише на протязі незначного (1-2 роки) проміжку часу, після чого, у більшості випадків (19 - у нашому дослідженні), наставало прогресування дегенеративно-дистрофічного ураження суглоба.

Прикладом може бути наступне клінічне спостереження. Хвора К-на 54 років, і.х. № 396610 звернулась в клініку зі скаргами на болі, обмеження рухів в кульшовому суглобі, накульгування, вкорочення кінцівки. Клініко-рентгенологічне обстеження виявило наявність у хворої згинально-привідної контрактури кульшового суглоба, укорочення кінцівки на 2 см. відносно здорової. На рентгенограмі кульшового суглоба в задній проекції визначається: ознаки ДДУ ІІІ стадії, залишкова ацетабулярна дисплазія 3 ступеня (кут нахилу несучої поверхні 250), залишкова дисплазія проксимального відділу стегна 3 ступеня (ШДК - 1300). Діагноз: Правосторонній диспластичний коксартроз ІІІ стадії, залишкова дисплазія кульшового суглоба 3 ступеня, згинально-привідна контрактура кульшового суглоба. 15.08.1991року виконано оперативне втручання – міжвертлюжна вальгизаційна остеотомія правої стегнової кістки, МОС пластиною з гвинтами. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 4 місяці після операції настала консолідація в місці остеотомії і хвора почала навантажувати кінцівку. В результаті оперативного втручання усунені контрактури суглоба, вкорочення кінцівки, зменшено больовий синдром. Через 1 рік і 3 місяці після операції хвора звернулась в клініку повторно із скаргами на посилення больового синдрому. На контрольній рентгенограмі виявлено прогресування ДДУ у вигляді розвитку асептичного некрозу голівки стегнової кістки. Хворій призначено комплексне консервативне лікування.

На рисунку 1 представлені копії рентгенограм хворої К-ної до операції та після оперативного втручання. Причиною прогресування захворювання вважаємо виконання оперативного втручання без урахування біомеханічних порушень функціонування кульшового суглоба. Збільшення, в результаті остеотомії, ШДК в умовах залишкової дисплазії вертлюжної западини призвело до зменшення площі контактної поверхні суглоба та, відповідно, збільшення навантаження на одиницю площі, підсилення стресових зусиль. Виконання таких втручань не мало біомеханічного підгрунтя, і тому не призвело до позитивного результату лікування і мало тільки короткочасний симптоматичний ефект, який полягав в усуненні контрактур та хибних установок суглоба.

Другою групою хворих були пацієнти, яким виконувались варизаційні, варизаційно-деторсійні та варизаційно-екстензійні міжвертлюжні остеотомії. Показанням до виконання таких опертивних втручань була вальгусна деформація проксимального відділу стегна, що є патогномонічною ознакою залишкової дісплазії кульшового суглоба. Метою таких оперативних втручань було усунення деформації за рахунок нормалізації ШДК та зменшення кута антеторсії, що збільшувало площу контактного навантаження головки стегнової кістки за рахунок занурення її в вертлюжну западину. Результати таких оперативних втручань мали довготривалий позитивний результат, що проявлявся у призупиненні прогресування ДДУ до 5-9 років у 7 хворих в тих випадках, коли оперативне втручання виконувалось в умовах 2 стадії ДДУ та за наявності залишкової дисплазій вертлюжної западини не вище 2 ступеня.

Прикладом клінічного спостереження. Хвора Д-га, 31 року, і.х. № 441522 поступила в клініку зі скаргами на біль в ділянці кульшового суглоба середньої інтенсивності, який підсилюється після фізичного навантаження, незначне накульгування. Клініко-рентгенологічне обстеження виявило наявність у хворої згинальної контрактури кульшового суглоба під кутом 1700. На рентгенограмі кульшового суглоба в задній проекції визначається: ознаки ДДУ ІІ стадії, залишкова ацетабулярна дисплазія 2 ступеня (кутахил несучої поверхні 150), залишкова дисплазія проксимального відділу стегна 3 ступеня (ШДК - 1450). Діагноз: Лівосторонній диспластичний коксартроз ІІ стадії, залишкова дисплазія кульшового суглоба 2 ступеня, згинальна контрактура кульшового суглоба. 09.07.2002 року виконано оперативне втручання – міжвертлюжна варизаційно-екстензійна остеотомія стегнової кістки, МОС пластиною з гвинтами. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 4 місяці після операції настала консолідація в місці остеотомії і хвора почала навантажувати кінцівку. Фіксатор видалений через 1 рік 5 міс після операції. Контрольний огляд через 4 роки після операції показав призупинення прогресування ДДУ. Хвора відмічає покращення та стабілізацію стану, не кульгає, відзначає незначний больовий синдром після фізичного навантаження.

На рисунку 2 представлені копії рентгенограм хворої Д-га до операції та після оперативного втручання.

Слід зазначити, що міжвертлюжні остеотомії застосовані при 3 стадії ДДУ кульшового суглоба були виконані на тому етапі розвитку ортопедії, коли ендопротезування кульшового суглоба в нашій країні виконувались епізодично та результати його були недовготривалими, що, певною мірою, робить їх обгрунтованими.

Результати проведеного лікування прослідковані нами у 27 хворих. У 19 хворих після вальгизаційних, екстензійно-вальгизаційних, екстензійних остеотомій позитивний результат лікування спостерігався в терміни від 1 до 3 років, після чого дегенеративно-дистрофічне ураження прогресувало. У 8 хворих після варизаційних остеотомій спостерігали стійке призупинення дегенеративно-дистрофічного процесу у терміни 8-12 років після втручання.

Висновки

1. Проведений аналіз результатів лікування хворих на диспластичний коксартроз показав недоцільність виконання вальгизаційних та вальгизаційно-екстензійних міжвертлюжних остеотомій для лікування диспластичного коксартроза у будь-якій стадії ДДУ через погіршення біомеханічних умов функціонування кульшового суглоба.

2. Варизаційні міжвертлюжні остеотомії мають позитивний ефект у хворих з диспластичним коксартрозом 1-2 стадії, залишковою дисплазією прокимального відділу стегна без дисплазії кульшової западини або з диспластичними змінами не більше 2 ступеня.

Список литературы

Крисюк А.П. Деформирующий коксартроз у детей и подростков. – К.: Вища шк., 1982. – 216с.
Соколовский А.М., Крюк А.С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава.-Минск: Наука и техника, 1993.-248 с.
Gallinaro P. et al. Variable geometry for proximal femoral fixation //Joint Replacement. MosbyYear Book, Inc., St. Louris, 1990 - Р. 11.3-11.6.
Migaud H. et al. Outcome of Chiari pelvic osteotomyin adults. 90 hips with 2-15 years' follow-up // Acta Orthopaedica Scandinavica. 66 (2):I27-31, 1995 Apr.
Pauwels F. Directives nouvelles pour le traitment chirurgical de la coxarthrose // Acta Chir. Belg. − 1964. − Vol. 64, № 63. − P. 37.
Wedge.H. Osrcotomy of the pelvis for the management of hip disease in young adults //Canadian Journal of Surgery 38 SuppI 1:S25-32, 1995 Feb. (4/92).
Tschauner Ch, Klapsch W, Kohlmaier W, Graf R (1992): Der Stellenwert der dreifachen Beckenosteotomie nach Tonnis im Rahmen der Spatdysplasie und fruhen Sekundararthrose des Huftgelenkes. Orthop. Praxis 28 (1992): 255-263
Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение.- Таллин: Валгус, 1984.- 342 с.
Корж М.О., Танькут В.О., Філіпенко В.А. Комплексний підхід до діагностики та лікування хворих з коксартрозом //Літопис травмат.та ортоп. – 2003. - №1-2. – С.119-121.
Werners R., Vincent В., Bulstrode C. Osteotomy for osteoarthritis of the hip // J. Bone Jt. Surg.-1994.-V.72-B,№ 6.-P. 1010-1013.