Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Позвоночник – это сложный анатомический комплекс защиты центра управления организма - спинного мозга, обладающего мультифункциональной физиологической и биомеханической системой регуляции жизнедеятельности всего организма. Обеспечивает его уникальную способность регуляции и коррекции морфоструктур соединительная ткань (СТ), обладающая большей вариабельностью ее формообразования [8] и многообразным участием в метаболических процессах органных систем [17]. Распространенность недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), по некоторым данным, среди лиц молодого возраста достигает 80 % [5]. Мы разделяем мнение ученых в вопросе полифакторности генеза данной патологии. В частности, при определенных условиях (генетические дефекты, нарушение в онтогенезе роста и формирования структур СТ, метаболических процессов в тканях) развивается дезорганизация СТ, приводящая к развитию многочисленных патологических состояний [10], как результат нарушения метаболизма коллагена [17].          

По данным литературы патологические нарушения СТ закладываются в эмбриональном, а развиваются в постнатальном периодах и связаны с атипичным фибриллогенезом внеклеточного матрикса, что приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, сопровождающимся различными морфо-функциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем [6,15,16]. Функциональная взаимосвязь и взаимозависимость структуры элементов СТ, повышение растяжимость и снижение ее эластичности, обуславливают генерализованную дисплазию СТ, и, вероятно, формируют ортопедическую патологию костно-мышечной системы. Клиника ее включает как суставные, так и внесуставные проявления. В основе определения системной дисплазии находятся количественные и качественные изменения основных ее структур и функций, определяющих клиническую картину [14].

Большую группу соединительнотканной патологии, характеризующуюся уменьшением предела ее физиологической прочности, выраженной слабостью сумочно-связочного аппарата, составляют синдромы Марфана, Элерса Данлоса, Shprintzen-Coldberg, мукополисахароидоз [18]. Нестабильность цервикального отдела позвоночника у детей и подростков по клиническим признакам также относится к синдрому врожденной дисплазии соединительной ткани (ВДСТ) у детей и подростков. Следует отметить, что за последние 10 лет, распространенность этой болезни (ДСЦНП) у подростков, значительно увеличилась. Если в 1998 году ДСЦНП у подростков 11-16 лет составлял 20,9 % [3,9], то в 2008 году, по нашим данным, этот показатель в возрасте подростков 10-14 лет составил 53,4 %, а в возрасте 15-17 лет – 46,6 %.

В связи с тотальным распределением стигм дисэмбриогенеза СТ в органах и системах организма фенотипические признаки ДСТ полиморфны, и зависят от преобладания вида поражения СТ – плотной или рыхлой. Поражение плотной оформленной СТ характерны для скелетных изменений (килевидная или воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, лордоз позвоночника, плоскостопие, астеническое телосложение [12]. Поэтому каждому виду нарушения архитектоники коллагеновых фибрилл присущ определенный клинический симптомокомплекс болезни. Так, при диспластическом синдроме нестабильности цервикального отдела позвоночника (ДСЦНП) С.К.Евтушенко и соавт. (2006) [4] сообщает о 30 фенотипических признаках ДСТ, Н.В.Нагорная (2007) [12] – о 62, из них 30 – главных и 32 – второстепенных. Модифицированная А.Г.Беленьким (2007) [1] Брайтоновская классификация клинических маркеров дисплазии СТ состоит из 14 фенотипических признаков. Самой малой по количеству маркеров ДСТ является шкала Бейтона, состоящая из 5 клинических признаков: 3 – верхней конечности, 1 – нижней конечности и 1 – позвоночника и классификация Головского с соавт. (2002) [2] – 5 фенотипических признаков гипермобильности: антропометрические параметры; кожная астения; суставно-связочная слабость; патология костно-мышечной системы; сердечно-сосудистые изменения. Автор отмечает, что отдельно указанные маркеры нарушения формирования СТ встречались только в 8,5 % обследований.

В наших наблюдениях у подростков при ДСНЦП выявлено 45 фенотипических признаков ДСТ. Примечательно, что у 93 подростков имели место различной локализации, сочетанности и выраженности клинические признаки ортопедической патологии локомоторных органов [7]. Приведенные данные подтверждают преобладание у подростков при диспластическом синдроме нестабильности цервикального отдела позвоночника генерализованной дезорганизации СТ, которая, в основном, проявляется ортопедической патологией костно-мышечной системы. В литературе совокупность наиболее частых фенотипических признаков дисплазии СТ по первым буквам, получило название «МАSS-фенотип» - Mitral valve, Aorta, Sceleton, Skin [4,10,12].

Следует особо подчеркнуть результаты исследования Цуканова Л.Г. и Цуканова А.Л. (2004) [13], отмечающих ключевую роль в развитии структурных и функциональных нарушений стенок сосудистой системы в эмбриональном периоде. Полагаем, что нарушение кровотока является одним из ведущих факторов генеза клинических критериев ДСНЦП.

В связи с тем, что в публикациях неполно отражена вариабельность клинических маркеров ортопедической патологии у подростков при ДСНЦП, в настоящей работе представлен основной перечень совокупных статико-органных фенотипических признаков, позволяющих при первичном осмотре пациента поставить предварительный диагноз с последующим его целевым дообследованием.

Известно, что запоздалая диагностика ДСНЦП является причиной раннего развития спондилоартроза унковертебральных сочленений, хондроза межпозвоночных дисков. У наших пациентов при первичном обращении данная патология имела место у 53 (39,8 %) подростков (соответственно 33 (24,8 %) и 20 (15,0 %)).

Цель – по обобщенным литературным данным и собственным наблюдениям выявить наиболее значимые фенотипические маркеры синдрома диспластической нестабильности цервикального отдела позвоночника у подростков.

Материал и методы

Под наблюдением в клинике ортопедии и травматологии для детей НИИТО Донецкого национального медицинского университета находились 133 подростка с диспластическим синдромом нестабильности цервикального отдела позвоночника (ДСНЦП) в возрасте от 10 до 17 лет. По возрастному цензу пациенты распределены на две группы: от 10-14 лет – 71 чел (53,4 %) и от 15 до 17 лет – 62 чел. (46,6 %). По полу среди пациентов отмечено незначительное превалирование девочек – 68 чел. (51,1 %), мальчиков было 65 чел. (48,9 %). Все пациенты являлись жителями крупных индустриально-промышленных экологически неблагоприятных регионов.

Клиническое обследование подростков заключалось в визуальном выявлении статико-функциональных отклонений от физиологического развития костно-мышечной системы, деформаций скелета. При наличии фенотипических признаков дисплазии СТ (ДСТ) костно-мышечной системы пациентам проводились комплексные инструментальные обследования. Рентгенологические исследования включали стандартные проекции цервикального отдела позвоночника и функциональную спондилографию. У пациентов в большей или меньшей степени выявлены изменения структурных элементов в межпозвоночных сегментах шеи, явления спондилоартроза унковертебральных сочленений и дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, грыж Шморля.        При наличии клинических признаков ДСТ проводили реоэнцефалографические исследования артериа-венозного кровотока шеи, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи, по показаниям – допплерографию сосудов основания мозга и их ветвей, спиральную компьютерную томографию мозга. Отмечены изменения сосудов ангиодистонического характера с нарушением венозного оттока с полости черепа. Преобладали нарушения кровотока у вертебробазальной области. Диагноз диспластической нестабильности цервикального отдела позвоночника определяли по комплексной совокупности показателей результатов указанных исследований.

Результаты и обсуждение

При детальном изучении анамнеза 133 подростков с ДСНЦП представилось возможным выявить и систематизировать жалобы пациентов, характерные для диагностики данной патологии (табл.1). Следует отметить, что в жалобах пациентов преобладали признаки церебральной вегетососудистой дистонии, по поводу которой 72,2 % подростков находились еще с дошкольного возраста под наблюдением и лечении у врача невролога.

По результатам анамнеза в жалобах подростков при ДСНЦП превалирует триада: общая слабость без предшествующих к этому причин; быстрая утомляемость; головная боль (чаще в затылочной области с головокружением и кратковременной потерей сознания). В возрастном аспекте детей симптом головной боли проявляется различно. В детском возрасте (до 7 лет) головная боль возникала в течение дня, была кратковременной с пролонгированными периодами ремиссии, поэтому родители к врачам не обращались. В подростковом возрасте для ДСНЦП более характерна головная боль к концу дня, которая интенсивна и продолжительна. При этом медикаментозная терапия приносит кратковременное облегчение. Заслуживает внимания, что головная боль, как ведущий симптом ДСНЦП, не всегда присутствует у пациентов. В наших наблюдениях у 22 (16,5 %) пациентов головная боль отсутствует.

Вместе с этим примечательно, что у пациентов с ДСНЦП жалоб на боли в цервикальном отделе позвоночника по сравнению с головной болью было в 2 раза меньше – 51 пациент (38,3%). Однако, у этой категории пациентов определялся локально болевой симптом при пальпации остистых отростков цервикальных позвонков. У 40 пациентов (30,0 %) отмечалась иррадиирущая боль в трапециевидные мышцы и у 11 подростков (8,27 %) - чувство «онемения» в одной из верхних конечностей. Характерно для ДСНЦП отсутствие жалоб на боли в шее – 82 подростка (61,7 %).

В то же время при сопоставительном анализе жалоб подростков установлено, что при нестабильности цервикального отдела позвоночника преобладающими являются жалобы на периодический дискомфорт в шее – 40 пациентов (30%), которые у 32 подростков (24%) сопровождались ощущением «хруста» в шее при вращательных движениях головой. Для облегчения неприятных ощущений дискомфорта в цервикальном отделе позвоночника у подростков постепенно вырабатывается «кивательный» симптом головы (15%). Следовательно, при ДСНЦП среди других жалоб головная боль, дискомфорт с локальной болью при пальпации цервикального отдела позвоночника, являются ведущими диагностическими признаками данной патологии. Они отражают наличие аномального артерио-венозного кровотока и развитие патологического процесса в сочленениях цервикальных позвонков, как результат проявления осложнений при их нестабильности.

В анамнезе подростков с ДСНЦП заслуживают внимание жалобы на часто повторяющиеся артралгии в нижних конечностях (коленные суставы - 61 (45,8 %) пациентов) при отрицательных анализах на ревмопробы и отсутствии местных воспалительных проявлений. Боль ноющего характера возникает в течение дня, интенсивность ее увеличивается к вечеру и в ночное время. Подростки причиной боли считают статико-физические перегрузки (18 %). Полагаем, что болевой симптомокомплекс является результатом диспластической мышечной слабости и сумочно-связочного аппарата суставов.

Наряду с этим, не менее характерными для данной патологии являются жалобы подростков на радикулярный мышечно-тонический синдром, который можно объяснить наличием разной степени выраженности и локализации деформаций основного стержня скелета – позвоночника. Из выявленных у пациентов 45 фенотипических признаков не дифференцированной ДСТ, количество на 1 пациента составляет в среднем 9,3 (табл.2).

По результатам визуального обследования пациентов в симптомокомплексе ДСНЦП выявлены еще и клинические признаки ортопедической патологии костно-мышечной системы. Клинику их определяют симптомы, связанные со слабостью сумочно-связочного аппарата, избыточной растяжимостью и повышенной чувствительностью к механической нагрузке. Из них превалируют:

• кифо-сколиотическая деформация позвоночника (% к числу пациентов) - соответственно 84 (63,1%) : 53 (39,8%);
• рекурвация коленных суставов – 70 (52,6%);
• варусно-вальгусная деформация коленных суставов – 33 (24,8%);
• избыточная подвижность в голеностопном суставе – 71 (53,4%);
• поперечное продольное плоскостопие – 110 (82,7%);
• распластан передний отдел стопы – 110 (82,7%);
• варусно-вальгусная деформация стоп в нагрузке – 51 (38,3%).

Представленное многообразие клинических проявлений НДСТ у подростков при ДСНЦП расширяет информацию о ранней диагностике данной патологии. Зачастую врач, не знакомый с многообразием клинических проявлений ДСТ, за отдельными симптомами или синдромами не в состоянии увидеть единого системного дефекта СТ, и больной вынужден по поводу разных клинических проявлений НДСТ ходить к разным специалистам [5].

В связи с этим считаем целесообразным выделить отдельно клинико-локальный симптомокомплекс дисэмбриогенеза СТ при ДСНЦП у подростков (табл.3).