Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Діагностика і лікування наслідків травми шийного відділу хребта є актуальною проблемою сучасної ортопедії, нейрохірургії та судинної хірургії [3-5]. Використання сучасних рентгеноконтрастних і магнітно-резонансних методів обстеження не дає можливості оцінити характер гемодинамічних змін, що виникають внаслідок травми шийного відділу хребта, особливо у разі відсутності кістково-травматичних порушень та структурних ознак ураження спинного мозку і корінців [1, 9, 11]. В таких випадках слід не забувати, що травма шийного відділу хребта, навіть при відсутності чітких рентгенологічних ознак ураження хребців і міжхребцевих дисків, може супроводжуватися пошкодженням зв’язкового та м’язово-рухового апарату хребта, виникненням вторинних геодинамічних розладів в басейні хребцевої артерії внаслідок її компресії в м’язово-фасціально-кісткових каналах шийного відділу хребта [3, 4, 8]. З компресією хребцевої артерії, її гілок та шийного симпатичного сплетіння пов’язують виникнення перехідних порушень мозкового та спинального кровообігу, синкопальних станів, дроп-атак, глобальної транзиторної амнезії, синдрому бокового аміотрофічного склерозу [5, 10, 12].

В 1978 році B.F. Sorensen вперше описав транзиторні ішемічні атаки в вертебро-базилярному басейні у хворих з позиційною компресією одної з хребцевих артерій.

Ця компресія виникала при вертінні головою у бік, підтверджувалась об’єктивно при проведенні селективної ангіографії в різних положеннях голови. Було відзначено, що в положенні крайньої ротації в таких хворих припиняється проходження контрастної речовини вище місця позиційного перетискування артерії. В 1999 році T. Kimura, K. Sako, Y. Tohyama описали випадок двобічної компресії хребцевих артерій на рівні С5-С6 справа та С1-С2 зліва при обертанні голови вправо [9]. В сучасних літературних джерелах часто зустрічається інформація про причинно-наслідковий зв’язок даного стану з травмою шийного відділу хребта, яка не супроводжується ані безпосереднім ураженням спинного мозку, ані кісток хребта. Однак не з’ясовані механізми виникнення позиційної компресії хребцевої артерії після такої травми, не розроблені методи патогенетично обґрунтованих хірургічних підходів щодо лікування цієї патології.

Мета роботи: визначити чинники, що призводять до виникнення позиційної компресії хребцевої артерії після травми шийного відділу хребта за відсутності кістково-травматичних змін та безпосереднього ураження судинно-нервових утворень шийного відділу хребта. Розробити діагностичні критерії та патогенетично обґрунтований підхід в хірургічному лікуванні хворих з позиційною компресією хребцевої артерії внаслідок травми шийного відділу хребта.

Матеріал і методи

В роботі проведений клінічний аналіз результатів діагностики і хірургічного лікування 75 хворих віком від 32 до 67 років (38 чоловіків, 37 жінок) з документально підтвердженою травмою шийного відділу хребта. Всі хворі пройшли клініко-неврологічне та ортопедичне обстеження безпосередньо після травми і в динаміці, перед і після хірургічного втручання, після виписки із стаціонару, через 3, 6 міс., 1-2 роки. Інструментальне обстеження включало наступні методи:

рентгенографію шийного відділу хребта з функціональними пробами та виведенням міжхребцевих отворів;

електронейроміографію (ЕНМГ) плечового сплетіння, східчатих м’язів;

магнітно-резонансну томографію (МРТ) голови, шийного відділу хребта;

ультразвукову доплерографію (УЗДГ) судин шиї в триплексному режимі з функціонально-динамічними пробами;

УЗДГ м’язів шиї в ділянці позиційної компресії хребцевої артерії;

магнітно-резонансну ангіографію (МРА) судин шиї;

мультизрізову спіральну комп’ютерну томографію (МСКТ) шийного відділу хребта, включаючи обстеження судин шиї та кістково-м’язового апарату шийного відділу хребта;

мультизрізову спіральну комп’ютерну томографію (МСКТ) внутрішньочерепних судин, що утворюють «вілізієве коло» (анастомотичне коло магістральних артерій в основі головного мозку).

Спондилограми шийного відділу хребта виконувались в косих (45о) і напівкосих проекціях. Спонділограми в ¾ проекціях проводилися за встановленою методикою [2], виконувались на однаковій від трубки відстані (100 см). Рентгенограми піддавалися рентгенометричному дослідженню за відомою методикою, запропонованою колективом авторів Інституту патології хребта і суглобів ім. професора М.І. Сітенка АМН України (м. Харків) [6]. Оцінювались: форма заднього краю півмісяцевого відростка, індекс висоти заднього краю півмісяцевого відростка, остеофіти суглобового відростка, остеофіти півмісяцевого відростка, поперечний розмір міжхребцевого отвору, поперечний розмір верхнього і нижнього поверху міжхребцевого отвору, вертикальний розмір міжхребцевого отвору. Індекс висоти заднього краю півмісяцевого відростка відображає ступінь його розвитку і дорівнює відношенню висоти заднього краю півмісяцевого відростка до висоти міжхребцевого отвору.

УЗДГ судин шиї в триплексному режимі проводилась линійним датчиком з частотою 7,5 МГц в прямому положенні голови, обертанні, нахилі, різних функціональних положеннях верхніх кінцівок. Обстеження проводили додатково перед хірургічним втручанням за умови неефективності консервативного лікування і прогресуючому перебігу клініки вертебро-базилярної недостатності.

При виконанні УЗДГ м’язів намагалися вирішити такі завдання: наявність або відсутність пошкоджень м’язів, наявність або відсутність зон перебудови м’язів (фіброз, некроз, жирова перебудова), визначення амплітуди скорочення м’язів за реєстрацією переміщення зони сухожильно-м’язового переходу. Як відомо, скелетні м’язи мають фіброзно-адипозну сітку між м’язовими волокнами, яка при УЗДГ проявляється ехогенними лініями. Ехогенність м’язів зменшується під час їх ізометричного скорочення. На поперечному зображенні перетин перимізія дає картину ніжних точкових ехосигналів, розкиданих на всій ділянці гіпоехогенної основи. Під час скорочення м'яза УЗДГ демонструє зміни форми м’яза і реорієнтацію волокон на поздовжніх зображеннях [7]. УЗДГ підлягали передні східчаті м’язи як найбільш доступні для обстеження та що мають відношення до міотеногенної компресії хребцевої артерії, рівень якої визначався за допомогою УЗДГ судин шиї в триплексному режимі.

Інструментальні обстеження проводились безпосередньо після травми шийного відділу хребта і в динаміці – через 3, 6 місяців, 1 рік.

В усіх хворих були відсутні клінічні та інструментальні ознаки безпосереднього ураження спинного мозку, спинальних нервів, судинно-нервових структур шийного відділу хребта, відсутні кістково-травматичні зміни і травматична дискогенна патологія. Хірургічні втручання проводились за умови неефективності консервативного лікування в разі прогресуючого клінічного перебігу захворювання протягом 6-8 місяців після травми в залежності від швидкості посилення клініки вертебро-базилярних порушень. Термін спостереження хворих 1-2 роки після хірургічного лікування.

Результати та обговорення

При клініко-ортопедичному та неврологічному обстеженні хворих на момент травми шийного відділу хребта серед основних симптомів відзначалися болі в шийному відділі хребта, обмеження рухів, запаморочення, подвоєння в очах, головний біль, хиткість в позі Ромберга та ністагм очних яблук у крайніх положеннях. В процесі консервативного лікування у хворих протягом 1 місяця зменшилися болі в шийному відділі хребта, майже відновився обсяг рухів у шийному відділі хребта. При цьому збільшився головний біль, запаморочення стало відбуватись у вигляді приступів та супроводжувалось нудотою, коливанням АТ, тахікардією.

Протягом 3-6 місяців запаморочення та хиткість почали спостерігатися в певних положеннях голови (зазвичай при крайній ротації, нахилі, закидуванні вгору). При цьому виникав тимчасовий ністагм. Сильні приступи запаморочення виникали зранку й при фізичному навантаженні, супроводжувались діенцефальними кризами (симпато-адреналові – 48 хворих, ваго-інсулярні – 27 хворих). Через 6-8 місяців після травми в 13 хворих почалися приступи у вигляді дроп-атак без втрати свідомості, у 4 хворих запаморочення, у 7 дизартрія, дисфонія, дисфагія, у 5 тривалі (до 5-10 годин) стани м’язової гіпотонії, у 12 короткочасні (до 3 секунд) втрати свідомості, у 17 значні приступи запаморочення, що не давали можливості підвестися протягом 10-30 хвилин, в 2 - епізоди глобальної транзиторної амнезії, в 3 - швидке погіршення зору, в інших періодичний шум в голові, астенічний синдром, кризові коливання пульсу і АТ.

У 24 хворих на спондилограмах шийного відділу хребта відзначався форамінальний стеноз на рівні С5-С6, С6-С7, при цьому півмісяцевий відросток досягав найбільшої своєї висоти в середній і задній третини. В цих випадках передньою стінкою міжхребцевого отвору була масивна задня частина унковертебрального зчленування, що обумовлювало круте або майже вертикальне положення його заднього краю.

У 28 хворих індекс висоти заднього краю склав 0,2-0,5. Внаслідок цього передню стінку міжхребцевого отвору утворювала задньобокова частина фіброзного кільця диска з пологим краєм півмісяцевого відростка.

При проведенні УЗДГ судин шиї в триплексному режимі відзначені 3-10-кратні зміни показників об’ємної швидкості кровотоку в хребцевих артеріях в залежності від положення голови та верхніх кінцівок.

Спостерігались наступні варіанти змін об’ємного кровотоку:

- покращення кровотоку в одній та погіршення в іншій хребцевій артерії при повороті голови (15 хворих);

- погіршення кровотоку в обох хребцевих артеріях при повороті голови (26 хворих);

- погіршення кровотоку в одній хребцевій артерії при відсутності змін кровотоку в іншій при повороті голови (28 хворих);

- низький кровотік в одній з хребцевих артерій на межі 3-12 мл/хв при коливаннях кровотоку в інший при обертанні голови (6 хворих).

В динаміці спостерігались наступні зміни через 3-6 місяців після травми:

- загальмованість в часі покращення кровотоку в одній з хребцевих артерій при більш швидкому погіршенні в іншій в процесі повертання голови (12 хворих);

- поступове погіршення кровотоку в хребцевих артеріях в процесі повертання голови змінилося на більш різке його зменшення, коли кровотік спочатку не змінюється в процесі обертання голови аж до крайнього положення, а потім стрімко падає (54 хворих);

- коливання об’ємного кровотоку в хребцевих артеріях в процесі обертання голови, коли показники об’ємного кровотоку змінюються декілька разів (2 хворих);

- з’являється більша залежність кровотоку в хребцевих артеріях від положення верхніх кінцівок (7 хворих).

Зміни об’ємного кровотоку в сполученні із відповідними змінами діаметру хребцевих артерій спостерігались при входженні судини в канал поперечних відростків.

УЗД переднього східчатого м’яза в місці компресії хребцевої артерії в перші 3 місяці після травми виявило рівномірну гіпоехогенну структуру без звичайної структурованості м’язових пучків та ехогенної основи фіброзно-жирового каркасу. У терміни 5-6 місяців і більше спостерігалось збереження однородності (неструктурованості) м’язової тканини з одночасним її рівномірним ущільненням і збільшенням рівня ехогенності. Звертало увагу потовщення та більший ступінь ехогенності фасціальних футлярів.

При проведенні МРА судин шиї в 48 хворих визначені компресія одної з хребцевих артерій на рівні С5-С7 та звитість другої одразу в місці її відходження від підключичної артерії. Вік цих хворих складав 52-67 років. У 17 з них звитість відзначалась в судині меншого діаметра, а компресія – в хребцевій артерії більшого діаметра. В 27 хворих віком до 50 років відзначена двобічна компресія хребцевих артерій при відсутності звитості або перегину.

МСКТ судин шиї проведено 24 хворим, причому 5 з них під час дослідження виконані функціонально-позиційні проби, результати яких співпали з результатами УЗДГ судин шиї в триплексному режимі. МСКТ голови проведено 35 хворим. Відсутність або гіпоплазію задньої сполучної артерії зареєстровано в 8 з них.

Ґрунтуючись на даних клінічного та інструментального обстеження, динамічного спостереження в процесі консервативного лікування хворим проведені хірургічні втручання. Суть операцій полягала в парціальній міотенотомії з метою екстравазальної декомпресії хребцевої артерії. В 14 хворих операції були доповнені парціальною ункотомією в місці компресії хребцевої артерії. В процесі хірургічного втручання проводилась резекція фіброзно-змінених пучків східчатого м’яза та довгого м’яза шиї, які разом з превертебральною фасцією утворювали функціонально-динамічний канал, в якому проходить хребцева артерія.

Результати хірургічного втручання оцінювались клінічно та при проведенні УЗДГ судин шиї в триплексному режимі з функціонально-динамічними пробами. Відмінні результати – 22 хворих, в яких основна клінічна симптоматика регресувала протягом 3-6 місяців при відсутності змін об’ємного кровотоку в різних положеннях голови за даними УЗДГ.

Добрі результати – 27 хворих, в яких відзначений регрес основної клінічної симптоматики протягом 1 року при відсутності ознак позиційної компресії хребцевих артерій за результатами УЗДГ.

В 26 хворих повного регресу основної клінічної симптоматики не відбулося протягом 1 року, ознаки помірної позиційної компресії спостерігались по одній з хребцевих артерій за даними УЗДГ. Такі результати розцінювались як задовільні, а хворі потребували подальшого обстеження, реабілітаційного та, не виключено, хірургічного лікування.

Висновки

1. Травма шийного відділу хребта, що не супроводжується кістково-травматичними змінами та безпосереднім ураженням спинного мозку і корінців, може спричинити виникнення гемодинамічних розладів у басейні хребцевої артерії.

2. Хворі, що перенесли навіть незначну травму шийного відділу потребують ретельного інструментального обстеження навіть за відсутності явних кістково-травматичних змін та вираженої клініки безпосередньо після травми.

3. Виникнення компресії хребцевої артерії після травми може бути пов’язано з пошкодженням м’язів, що формують м’язово-фасціальний канал, через який проходить артерія перед входженням в поперечний канал.

4. Діагностика такої компресії потребує проведення УЗДГ судин шиї в триплексному режимі з функціонально-динамічними пробами.

5. Хірургічна резекція пучків поперечно-смугастих м’язів, які створюють компресію хребцевої артерії, призводить до регресу симптомів вертебро-базилярної недостатності, що відповідає покращенню показників об’ємного кровотоку в хребцевих артеріях за результатами УЗДГ.