Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Поліморфізм клінічних проявів різних форм захворювань периферичної нервової системи ускладнює ранню діагностику даних захворювань. З огляду на появу клінічних проявів периферичних уражень у різному віці важливими є рання діагностика і спостереження за динамікою перебігу захворювань периферичної нервової системи. Повільний перебіг вилікування і втрата працездатності пацієнтів із різними формами захворювань нервової системи вимагають проводити ранню вірогідну інструментальну діагностику доклінічних форм. Зокрема, відомо, що ураження периферичної нервової системи відносять до найчастіших ускладнень цукрового діабету поряд з ураженням нирок і очей [1–4]. У клінічній практиці важливість ранньої діагностики недооцінюється як ендокринологами, так і лікарями інших спеціальностей. Частота виникнення невропатій і поліневропатій залежить не тільки від тривалості діабету, але й від ефективності та інтенсивності лікування [1, 4–6]. Тяжкість уражень периферичної нервової системи серед хворих на алкоголізм залежить від тривалості даного захворювання, а також від генетичних та індивідуальних факторів, що впливають на активність ферментів алкогольдегідрогенази і альдегіддегідрогенази [2, 4–9]. Рання діагностика таких форм поліневропатій можлива завдяки малоінвазивній методиці електронейроміографії, проведеній не тільки первинно, але в динаміці, що дозволяє спостерігати перебіг захворювання, коригувати лікувальну тактику, що важливо для працездатного населення даних груп хворих.

Метою дослідження стало вперше запропоноване нами вивчення інформативності мотосенсорного коефіцієнту, показника тахеодисперсії при проведенні стимуляційної електронейроміографії для ранньої доклінічної діагностики алкогольної та діабетичної поліневропатії.

Матеріали та методи

Пацієнти, які ввійшли до дослідження, були розподілені на дві групи. Першу склали хворі з аліментарною поліневропатією, причиною якої є алкоголізм, із клінікою енцефалопатії Верніке та корсаківським синдромом (n = 21), середній вік — 38,0 ± 3,4 року. Із них 14 чоловіків (66,6 %) та 7 жінок (33,3 %). Другу групу склали хворі з діабетичною формою поліневропатії (n = 19), середній вік — 56,0 ± 3,4 року. Із них 16 жінок (84,2 %) і 3 чоловіки (15,78 %). Хворі обох груп проходили лікування та обстеження в лікарні швидкої допомоги, частина пацієнтів була направлена на обстеження з Миколаївської клінічної центральної районної лікарні. У лікувальній схемі хворих з алкогольними поліневропатіями застосовувалися препарати з умістом вітамінів групи В. Пацієнти з діабетичною формою поліневропатії отримували додатково препарати α-ліпоєвої кислоти. У дослідженні був використаний 4-канальний комп’ютерний нейросенсоміограф (професійна версія) виробництва фірми «Нейро-Софт» (Росія). Використовувалися поверхневі чашкові стандартні електроди зі змінною віддаленістю та голкові багаторазові електроди (комплектуючі фірми «Нейро-Софт», Росія, комп’ютерна програма «Нейро-Софт»). Стандартне дослідження периферичної нервової системи здійснювалося за методикою С.Г. Николаєва (2003) [7].

Комплексне дослідження сенсорної (СШП) і моторної швидкості проведення (МШП) дозволяє диференціювати переважне ураження сенсорних і моторних волокон периферичних нервів. М-відповідь: сумарний потенціал м’язових волокон, що реєструється з м’яза при стимуляції іннервуючого нерва одиничним стимулом [7]. Амплітуда М-відповіді: достатньо стабільний потенціал при супрамаксимальній стимуляції. Показником патології вважається зниження амплітуди М-відповіді при стимуляції дистальної точки, що відбувається при ураженні аксонів, при м’язових процесах (як первинних, так і вторинних) [7]. Термінальна латентність — часова затримка від моменту стимуляції до виникнення М-відповіді при стимуляції нерва в дистальній точці [7]. Для оцінки ступеня поліневропатичного ураження обчислювався мотосенсорний коефіцієнт (К) за формулою (за методикою С.Г. Николаєва, 2003) [7]:

К = МШП (м/с)/СШП (м/с) × 100 %.

У нормі мотосенсорний коефіцієнт становить 90–100 %. Цей показник дає можливість кількісно оцінити динаміку моторної швидкості проведення по периферичному волокну ураженого нерва. Окремо обчислювався проксимально-дистальний коефіцієнт (ПДК): відношення МШП проксимально і МШП дистально (у нормі цей показник становить 1,20–0,98 од.) [7]. Він є інформативним при визначенні швидкості проведення тільки по моторних волокнах для уточнення ураження дистальної і проксимальної частини нерва. Вивчалися сенсорна відповідь м’яза, що є сукупністю швидкості проведення по сенсорному волокну (СШП) і потенціалу дії нерва, амплітуди сенсорної відповіді (амплітуда М-відповіді) ортодромно та латенції сенсорної відповіді. Обчислення зазначених параметрів, що є основними критеріями встановлення мієлінізованого чи аксонопатичного характеру ураження периферичного нерва, проводили з використанням комп’ютерної програми «Нейро-Софт» (за стандартизованою методикою С.Г. Николаєва, 2003) [7]. Вивчалися показники проби «F-хвиля», зокрема врахована тахеодисперсія, що в нормі складає 5–7 м/с [7] (дані визначені за стандартною методикою С.Г. Николаєва, 2003 р., із використанням комп’ютерної програми фірми «Нейро-Софт»). F-хвиля — електронейроміографічний феномен — рухова відповідь м’яза, що періодично реєструється при супрамаксимальній силі стимуляції змішаного нерва, має більшу латентність, ніж М-відповідь, при визначенні моторної відповіді [7]. Тахеодисперсія — це чутливий показник, що вказує на різницю між мінімальною і максимальною швидкостями при виконанні проби «F-хвиля» методом стимуляційної ЕНМГ. Рівень тахеодисперсії визначався за допомогою програми «Нейро-Софт» при виконанні проби «F-хвиля» [7]. Стан хворих оцінювали за стандартними критеріями діагностики і відповідно до стадії поліневропатій (P.J. Dyck, 1988) [10–12] та за оцінкою симптомів невропатій (Neuropathy Symptoms Score, P.J. Dyck, 1988) [9–12] і питальником для виявлення симптомів моторної, сенсорної й вегетативної невропатії (EURODIAB IDDM Complication Studi, P. Kempler та співавт., 1995 [13, 14]).

Результати дослідження

Хворі з алкогольною поліневропатією скаржилися на відчуття оніміння в дистальних відділах кінцівок (59 % пацієнтів), незначну слабкість у ногах, погіршення пам’яті, уваги, сну, поодинокі епілептичні припадки. 35 % хворих із діабетичною поліневропатією скаржилися на оніміння та появу дизестезій, парестезій у дистальних відділах нижніх кінцівок, утруднення, похитування, незначну нестійкість при ходінні (табл. 1).

Виявлено, що симптоми вегетативної і сенсорної поліневропатії характерні для більшості хворих із діабетичною формою поліневропатії. Прояви моторної поліневропатії більш виражені при алкогольній формі (табл. 1).

Електронейроміографічні показники мали ряд особливостей у групі пацієнтів з алкогольною поліневропатією. При обстеженні хворих виявлене різке падіння амплітуди М-відповіді до 0,22 ± 0,10 мВ (норма 3–5 мВ) [6] на рівні великих гомілкових нервів (n.tibialis) нижніх кінцівок із двох сторін та на верхніх кінцівках n.radialis (m.ramus superficialis) із двох сторін. У частини хворих із поліневропатією обстежувалися малогомілкові нерви з двох сторін (n.рeroneus m.extensor digitorum brevis), швидкість поширення збудження по сенсорному волокну становила 3,94 ± 1,20 м/с (норма 45 м/с) [6], термінальна латенція в цих хворих становила 25,4 м/с. Відзначалося зниження амплітуд сенсорної і моторної М-відповіді — до 5,2 ± 1,2 мВ (норма 10–45 мВ) [7] та 0,16 ± 0,20 мВ (норма 3–5 мВ) (р < 0,01) відповідно [7]. Було виявлено незначне зниження моторної швидкості проведення на всіх рівнях обстеження в даній групі хворих. Така картина характерна для прогресуючого аксонопатичного дистального ураження, вона свідчить про переважання  даного ураження та пояснює довготривалість відновного періоду. Переважання дистального ураження даного рівня зафіксоване завдяки виявленню зміни ПДК. При цьому в даній групі хворих мотосенсорний коефіцієнт знаходився на рівні 322,04 ± 12,2 % (n.tibialis) та вірогідно зростав у динамічному обстеженні порівняно з нормою (норма 90–100 %). Збільшення цього показника пояснюється зниженням швидкості проведення по сенсорних волокнах, що свідчить про переважання ураження сенсорних волокон [7] у групі хворих із поліневропатіями. Надалі такий висновок ЕНМГ дозволяє коригувати лікувальну тактику. У цій групі хворих вірогідно зростав показник тахеодисперсії, який визначається при виконанні проби «F-хвилі» на рівні n.рeroneus, m.extensor digitorum brevis — 45,0 ± 2,1 м/с; n.tibialis — 56,0 ± 2,3 м/с (норма 3–7 м/с) [7]. Наростання тахеодисперсії при спостережені в динаміці свідчить про приховану форму невропатії [7] (С.Г. Николаєв, 2003). При виконанні проби «F-хвиля» спостерігається значна кількість блоків, сама F-хвиля не визначається. У даній групі менше хворих з ураженням променевого нерва. У дистальній частині (n.radialis) зберігається швидкість проведення по моторному волокну з наростанням термінальної латентності по проксимальній частині нерва.

Показники електронейроміографічного обстеження у групі хворих із діабетичною невропатією відповідали визначенню «дистальна мієлінізуюча сенсомоторної поліневропатія». При опитуванні хворих даної групи з’ясувалося, що діабет в анамнезі був протягом не менше 10 років. Показник мотосенсорного коефіцієнту зростав до появи перших істотних клінічних проявів та становив 267,2 ± 4,5 %. При цьому у хворих виключені інші причини сенсомоторної поліневропатії. Цікавим виявився той факт, що деякі доклінічні форми діабетичної невропатії до появи перших клінічних ознак ураження периферичних нервів мали специфічні нейроміографічні ознаки у вигляді різкого зниження швидкості проведення по сенсорних волокнах, різкого зростання показника тахеодисперсії (при проведенні проби «F-хвиля» на рівні великих гомілкових нервів (n.tibialis) дистально зниження швидкості проведення по моторних волокнах — не більше 35 % від норми). Хворі з діабетичною поліневропатією консультовані ендокринологом лікарні швидкої медичної допомоги. Відзначено, що найчастіше уражалися малогомілкові нерви з двох сторін симетрично (n.рeroneus) — 5 хворих (26,3 %) і група великих гомілкових нервів (n.tibialis) симетрично — 3 хворі (14,28 %), виражені прояви  прогресуючої двосторонньої дистальної мотосенорної мієлінопатії відзначені у 3 хворих (14,28 %), аксонопатія — у 5 хворих (26,3 %). У 2 хворих (9,52 %) при тривалості діабету в анамнезі 8–10 років ураження периферичних дистальних гілок нервів верхніх кінцівок було виявлено на рівні n.radialis (променевий нерв) із двох сторін. Ураження верхніх кінцівок мало виключно сенсорний та дистальний (термінальний) характер за типом мієлінізації, у динаміці відзначено тенденцією до прогресування. Важливим було спостереження даних груп хворих повторно — через 1,5 місяця після першого обстеження. Показники мотосенсорного коефіцієнту та тахеодисперсії дозволяють встановити наявність ураження сенсорного чи моторного компонента периферичного волокна як на верхніх, так і на нижніх кінцівках. У групі хворих із діабетичною поліневропатією такий перебіг захворювання залежить від рівня гіперглікемії та тривалості діабету. У групі хворих з алкогольною поліневропатією — від часу зловживання алкоголем, спадковості та відсутності лікування.

Висновки

1. Електронейроміографічні динамічні показники (мотосенсорний коефіцієнт, показник тахеодисперсії) дозволяють діагностувати (до появи болю) доклінічні форми поліневропатій різного генезу, а значить, розпочати лікування в ранні терміни захворювання.

2. Електронейроміографічне обстеження швидкості проведення по моторних та сенсорних волокнах периферичних нервів з урахуванням амплітуди М-відповіді на рівні малогомілкових і великих гомілкових нервів, виконане у хворих у доклінічній стадії поліневропатії, дозволяє лікареві призначити лікування в ранні терміни.