Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Введение
Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн человек, не менее драматичная ситуация наблюдается и в России: в 1994 году регистрировалось 8 млн больных сахарным диабетом, к 2010 году ожидается увеличение численности больных до 13 млн человек, из которых около 10 % приходится на сахарный диабет 1-го типа (СД 1) [1, 2].
Сахарный диабет 1-го типа является заболеванием, при котором наблюдаются наиболее высокие показатели преждевременной смертности и инвалидизации больных, что обусловлено началом болезни в раннем возрасте, нестабильностью течения СД 1 и угрозой развития острых и хронических осложнений, предотвращение которых возможно лишь при достижении стойкой компенсации заболевания.
Непременным условием эффективности инсулинотерапии при СД 1 служит адекватное введение препаратов инсулина, максимально приближенное к ритму секреции эндогенного инсулина. Однако смоделировать близкие к физиологическим соотношения уровня гликемии и инсулинемии достаточно трудно. Кроме того, традиционные средства самоконтроля не позволяют составить представление об особенностях углеводного обмена у конкретного пациента: определение вариабельности гликемии, выявление постпрандиальной гипергликемии, а также эпизодов бессимптомной гипогликемии затруднительно. Именно поэтому целесообразно привлечение новых технологий, в частности системы непрерывного мониторирования гликемии (СНМГ), которая позволяет получить более подробную информацию о колебаниях гликемии в течение суток и на основании полученных данных модифицировать инсулинотерапию. Крайне интересным является проведение детального анализа эффектов терапии современными аналогами человеческого инсулина при различных режимах и способах его введения, в том числе с использованием СНМГ. На сегодня выбор адекватного способа инсулинотерапии очень актуален, так как внедрение в повседневную практику современных способов контроля гликемии и оптимизация инсулинотерапии позволяют значительно снизить затраты на диабетическую помощь.
Большой интерес представляют новые современные средства терапии СД 1 — инсулиновые помпы или дозаторы. Эти средства позволяют решить проблему компенсации диабета среди наиболее уязвимых контингентов больных: детей, подростков в период пубертата, беременных женщин, пациентов с лабильным и трудно контролируемым сахарным диабетом, и значительно улучшить качество жизни пациентов. В связи с появлением на российском рынке инсулиновых помп углубленное изучение различных способов инсулинотерапии, оценка их эффективности и безопасности позволят разработать оптимальные подходы к лечению больных СД 1-го типа, позволяющие достигать хорошего сахароснижающего эффекта, уменьшать риск развития острых и хронических осложнений и улучшать качество жизни пациентов.
Цель исследования — определить наиболее рациональный и фармакоэкономически эффективный способ инсулинотерапии для обеспечения оптимального метаболического контроля сахарного диабета 1-го типа, минимизации риска развития его осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Материалы и методы исследования
Для выполнения поставленных цели и задач было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование 53 пациентов с СД 1-го типа: 36 % (n = 19) мужчин и 64 % (n = 34) женщин со средней длительностью заболевания 13,24 ± 2,59 года. Средний возраст пациентов составил 29,00 ± 3,26 года. Критериями включения служили: установленный диагноз сахарного диабета 1-го типа в стадии декомпенсации, наличие мотивации и способности выполнять рекомендации врача. Критериями исключения служили: наличие тяжелых осложнений сахарного диабета — терминальной стадии хронической почечной недостаточности, пролиферативной ретинопатии, выраженной невропатии, а также наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, отсутствие мотивации к терапии и комплайентности. Поздние осложнения СД в виде диабетической ретинопатии встречались у 43,4 % (n = 23) больных, катаракты — у 17 % (n = 9), диабетической дистальной невропатии — у 52,8 % (n = 28), автономной невропатии — у 18,9 % (n = 10), нефропатии — у 11,3 % (n = 6).
Исходно все пациенты получали инсулинотерапию в режиме: инсулин гларгин (Лантус) или НПХ-инсулин плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид). В соответствии с протоколом исследования пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 — пациенты, получавшие инсулинотерапию в режиме непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) при помощи инсулиновой помпы (25 человек). Группа 2 (контрольная группа) — пациенты, получавшие комбинацию инсулина гларгин (Лантус) плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (28 человек). В связи с неоднородностью выборки для формирования групп использовался принцип «копия — пара»: в каждую группу было включено равное количество пациентов, сопоставимых по возрасту, длительности сахарного диабета и тяжести течения заболевания.
До включения в исследование все пациенты про­шли курс обучения в школе для больных сахарным диабетом, в ходе которого получили необходимые знания по режиму питания и физических нагрузок, навыки по самоконтролю глюкозы крови, сведения о возможных острых и отдаленных осложнениях диабета. Период наблюдения составил 12 месяцев с ежемесячными контрольными визитами. Контроль показателей углеводного обмена осуществлялся ежемесячно, другие методы дополнительного обследования проводились в течение первого месяца наблюдения, через 6 месяцев и после завершения 12-месячного периода наблюдения.
Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в капиллярной крови и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Глюкоза капиллярной крови определялась с помощью глюкометра Аccu-chec Activ фирмы Roche (Швейцария). Определение процентного соотношения HbA1c осуществлялось методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе DiaSTAT фирмы Bio-Rad (США). За нормальные значения HbA1c приняты показатели 4–6 % от общего гемоглобина в пробе.
Суточный мониторинг гликемии осуществлялся с помощью портативной системы непрерывного мониторирования гликемии Medtronic Minimed (Medtronic Minimed, США) в течение 72 часов.
С помощью СНМГ оценивалась вариабельность гликемии, под которой при проведении СНМГ понималась оценка амплитуды колебаний глюкозы, количество пиков колебаний (экскурсий) глюкозы (общее, а также отдельно гипер- и гипогликемических эпизодов), продолжительность экскурсий. За экскурсию глюкозы при исследовании с использованием СНМГ принималось колебание уровня глюкозы вне установленного диапазона нормогликемии. Под периодом нормогликемии в исследовании с использованием СНМГ понимался уровень глюкозы от 3,9 до 10,0 ммоль/л, который рекомендован в литературе (B. Bode, 2005; I. Hirsch, 2000), под гипергликемией понимался уровень глюкозы более 10 ммоль/л, под гипогликемией понимался уровень глюкозы менее
3,9 ммоль/л. Оценка препрандиального периода означала анализ данных за период в 60 мин до начала приема пищи, зафиксированного монитором, оценка постпрандиального периода означала анализ данных за период в 180 мин от начала приема пищи, зафиксированного монитором.
Способы инсулинотерапии
Использовались современные способы инсулинотерапии, позволяющие имитировать физиологическую секрецию инсулина: интенсивная инсулинотерапия с использованием инсулина гларгин (Лантус) в комбинации с аналогами человеческого инсулина ультракороткого действия (новорапид, хумалог) и непрерывное подкожное введение аналогов человеческого инсулина ультракороткого действия (новорапид, хумалог) с помощью инсулиновой помпы.
Непрерывное подкожное введение инсулина осуществляли с помощью инсулиновой помпы Medtronic Minimed 508 фирмы Medtronic Minimed (США).
Инсулиновая помпа предназначена для автоматического подкожного введения инсулина (ультракороткого или короткого действия) в двух режимах: непрерывной подачи инсулина в микродозах (базальный режим) и введения инсулина на прием пищи или при высоком уровне гликемии (болюсный режим).
Корректировка базальной дозы инсулина. При переводе пациента с многократных инъекций инсулина на непрерывную подкожную инфузию инсулинаобщую суточную дозу инсулина до начала помповой терапии (препомповая доза) и процентное соотношение короткого и пролонгированного инсулинов.Препомповую суточную дозу инсулина уменьшали на 20–30 %. Если суточная доза инсулина состояла более чем на 70 % инсулина из ультракороткого или короткого действия, то дозу снижали на 10–15 %. Рассчитанная доза являлась стартовой при переводе на инсулиновую помпу и в дальнейшем титровалась соответствующим образом. Подбор базальных доз проводился в соответствии с показателями гликемии утром натощак, а также перед приемами пищи, перед сном и в 3 часа ночи. Повышение или снижение базальной дозы инсулина на 0,1 ЕД/час производили в том случае, если сахар крови в одно и то же время был выше рекомендуемого показателя в течение 2 предшествующих дней. Если уровень сахара крови превышал целевые параметры больее чем на 1,6 ммоль/л в интервале времени от 3–9 или 4–10 часов, то добавлялся 2-й режим введения инсулина, базальный уровень которого выше первого в 1,2–1,8 раза.
Коррекция болюсной дозы инсулина проводилась на основании уровня постпрандиальной гликемии: если гликемия после еды, контролируемая в одно и то же время, была выше рекомендованных пределов в течение 2 дней подряд, то рекомендовалось увеличить болюсную дозу инсулина на 1 ЕД, если же гликемия после еды была ниже рекомендованных значений и не обусловлена нарушением диеты, то рекомендовалось уменьшить болюсную дозу на 1 ЕД.
Шкала для оценки качества жизни
пациентов
Для оценки качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа в проводимом исследовании использовался модифицированный опросник Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale, который состоит из 7 подразделов согласно тематической направленности:
1. Общая удовлетворенность проводимой терапией согласно конкретным терапевтическим целям включала оценку удовлетворенности пациента режимом инсулинотерапии, использовавшимся в данный момент.
2. Социальная удовлетворенность отражала влияние сахарного диабета и применявшегося режима инсулинотерапии на социальную жизнь пациента, его адаптацию в обществе, его способность строить и поддерживать социальные контакты с другими, здоровыми, членами социума.
3. Пищевые ограничения были призваны отражать то, насколько сильно течение диабета и предложенная пациенту в настоящий момент инсулинотерапия влияют на пищевые предпочтения и пищевые ограничения пациента как дома, так и в обществе.
4. Ежедневная активность (работа, отдых, временные требования) оценивалась для того, чтобы понять, насколько выбранный режим инсулинотерапии влияет/ограничивает/не ограничивает повседневную активность пациента.
5. Эмоциональные проблемы и беспокойство оценивались для того, чтобы понять, насколько сахарный диабет и проводимая терапия затрагивали эмоциональный статус пациента, влияли на его общение с партнером, родными, друзьями, насколько пациент был готов впускать в свою жизнь «с диабетом» других людей и делиться с ними своими страхами и переживаниями.
6. Жалобы физического характера подразумевали именно оценку неприятных физических ощущений при использовании инсулинотерапии (прокол пальцев при проведении самоконтроля, инъекции инсулина, наличие липодистрофий).
7. Терапевтические цели оценивались с точки зрения того, чего хотел бы сам пациент, какие показатели гликемии он сам считает для себя наиболее приемлемыми, какая терапия представляется ему наиболее удобной, какие изменения в инсулинотерапии и самоконтроле в будущем он хотел бы предпринять.
Для того чтобы предоставить пациентам возможность как можно четче сформулировать свой ответ, им предлагался широкий диапазон ответов — не менее 6 на каждый вопрос. Для того чтобы иметь возможность числовой оценки полученных ответов, каждому ответу был присвоен балл от 1 до 6. Подсчет баллов позволял проводить оценку и сравнение показателей как внутри группы, так и между группами.
После комплексной оценки всех показателей для каждой из двух групп пациентов рассчитывался общий балл в группе. Чем выше был балл (по отдельным анализируемым аспектам и общий балл по группе), тем выше качество жизни.
Методы фармакоэкономического анализа
Для оценки фармакоэкономической эффективности терапии производился расчет показателя «затраты — полезность» по формуле: CUA = DC + IC / Uf, где CUA (cost utility analysis) — показатель «затраты — полезность», DC — прямые затраты, IC — непрямые затраты, Uf — утилитарность/полезность лечения. В нашем случае Uf выражалась через утилитарность лечения или относительное количество больных, удовлетворенных проведенной терапией (рассчитывалась через общий балл качества жизни, т.е. какое количество больных в каждой группе имело наивысший балл). Принимая во внимание невозможность точного подсчета всех прямых затрат каждого пациента (стоимость препаратов инсулина, шприц-ручек, консультаций врачей и медсестер и т.п.), в данном исследовании мы оценивали прямые затраты как затраты на покупку только инсулина из расчета индивидуальных потребностей пациентов на конкретном режиме введения. Непрямые расходы рассчитывались по формуле:
НР (ПП) = количество ДН х доход от работы (или средняя зарплата) / количество трудящихся х 365 дней, где НР (ПП) — непрямые расходы или потеря производительности, ДН — дни нетрудоспособности.
Методы статистического анализа
полученных данных
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью программы «Биостат».
Все полученные количественные клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (d), ошибка среднего (m).
При сравнении средних величин (М) в двух группах использовался стандартный критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности ошибки менее 0,05 (р < 0,05). При оценке внутригрупповой динамики применялся парный критерий Стьюдента для повторных измерений. Так как показатели «затраты — полезность» представляют собой абсолютные показатели, они не сравниваются на предмет статистически значимых различий и считаются достоверными.
Результаты исследования
и их обсуждение
1. Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой гликемического контроля при различных режимах инсулинотерапии и способах введения инсулина
У всех пациентов, включенных в исследование, регистрировался неудовлетворительный контроль гликемии. Однако в ходе помповой терапии, проводимой в группе 1, и модификации интенсивной инсулинотерапии в группе 2 был достигнут хороший сахаро­снижающий эффект: в среднем в обеих исследуемых группах отмечалось клинически значимое и статистически достоверное улучшение показателей углеводного обмена, включая уровень гликемии натощак и постпрандиально, а также уровень HbA1c. В группе 1 уровень гликемии натощак снизился с 11,71 ±
0,15 ммоль/л до 7,20 ± 0,04 ммоль/л спустя 6 месяцев терапии, а через 12 месяцев терапии уровень гликемии натощак составил 7,80 ± 0,12 ммоль/л. Уровень постпрандиальной гликемии в среднем по группе уменьшился с 13,20 ± 0,24 ммоль/л до 11,70 ± 0,05 ммоль/л через 6 месяцев терапии, причем через год наблюдения данный показатель также снизился до 8,10 ±
± 0,13 ммоль/л, что имеет важное прогностическое значение в плане профилактики как острых, так и хронических осложнений СД 1-го типа. Особого внимания заслуживает положительная динамика такого важного параметра, отражающего степень компенсации углеводного обмена, как гликированный гемоглобин.
Значение данного показателя уменьшилось уже через 6 месяцев терапии почти вдвое — 6,72 ± 0,15 %, а через 1 год после перевода на помповую терапию средний уровень HbA1с в данной группе пациентов составил 7,00 ± 0,11 %, что подтверждает выраженный долгосрочный эффект данного способа инсулинотерапии.
Целевые уровни контроля гликемии (по уровню HbA1c) наблюдались у 42 % пациентов через год терапии.
Дополнительные данные по эффективности различных способов инсулинотерапии в исследуемой группе пациентов с СД 1-го типа были получены при сравнительном анализе динамики показателей непрерывного мониторирования гликемии.
В группе 1 спустя год после начала помповой терапии отмечалось значительное улучшение всех показателей гликемического профиля, полученных при проведении непрерывного мониторирования гликемии в течение 72 часов.
На фоне непрерывного подкожного введения инсулина достигалось значительное улучшение средних значений гликемии и снижение вариабельности гликемии в течение суток. Среднее общее значение гликемии уменьшилось практически вдвое — с 11,61 ± 0,17 ммоль/л до 6,95 ± 0,02 ммоль/л (∆ 4,66; р < 0,05), отмечалось достоверное снижение как препрандиального, так и постпрандиального среднего значения гликемии с 10,21 ± 0,14 до 6,22 ±
± 0,16 ммоль/л (∆ 3,99; р < 0,05) и с 11,6 ± 0,2 ммоль/л до 7,36 ± 0,02 ммоль/л (∆ 4,24; р < 0,05) соответственно.
Суточные колебания гликемии по данным средних значений в группе 1 не укладывались в рамки установленного диапазона 3,9–10 ммоль/л, однако был достигнут целевой уровень постпрандиальной гликемии через 2 часа (гликемия менее 7,5–8,0 ммоль/л), что подтверждает данные, полученные при определении глюкозы в капиллярной крови, и значительно снижает вероятность развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Также очень важно, что колебания ночной гликемии и ее средние значения находились в установленных пределах (3,9–10,0 ммоль/л), хотя и не соответствовали критериям компенсации (6,0–7,0 ммоль/л).
При детальном анализе были оценены гипергликемические и гипогликемические колебания. Вариабельность гликемии значительно снизилась: длительность нормогликемии через год после начала помповой терапии увеличилась с 74,90 ± 0,43 % до 87,30 ± 0,35 % времени измерения (р < 0,05), длительность гипогликемии уменьшилась с 3,50 ± 0,15 % до 1,8  ± 0,15 % (р > 0,05), а продолжительность периодов гипергликемии сократилась в 2 раза — с 21,6 ± 0,3 % до 10,90  ± 0,22 % (р < 0,05) времени измерения. Абсолютное число пиков колебаний гликемии, как гипер-, так и гипогликемических, снизилось с 7,61 ± 0,16 до 4,42 ± 0,16 (∆ 3,2; р < 0,05) и с 3,81 ± 0,11 до 1,22 ± 0,11 (∆ 2,6; р < 0,05) соответственно.
Значительное снижение количества гипогликемических экскурсий и продолжительности периодов гипогликемии рассматривалось нами как одно из важнейших достижений терапии в режиме непрерывного подкожного введения инсулина.
Группа 2, пациенты которой получали традиционную инсулинотерапию в режиме многократных инъекций, рассматривалась как группа сравнения, позволившая оценить преимущества различных способов инсулинотерапии. Поэтому анализ параметров углеводного обмена по данным самоконтроля и непрерывного суточного мониторирования в группе 2 и их сопоставление с соответствующими показателями группы 1 представляли особый интерес.
Среднее общее значение гликемии уменьшилось с 10,81 ± 0,15 ммоль/л до 9,04 ± 0,04 ммоль/л (∆ 1,77; р < 0,05), отмечалось достоверное снижение постпрандиального среднего значения гликемии с 12,30 ± 
± 0,18 ммоль/л до 9,92 ± 0,18 ммоль/л (∆ 2,7; р < 0,05). Значение гликированного гемоглобина (HbA1с) уменьшилось через 6 мес. терапии, не достигнув, однако, целевого уровня, и составило 8,30 ± 0,04 %. Но через 1 год после начала наблюдения средний уровень HbA1с в данной группе пациентов вновь повысился до 9,10 ± 0,18 %, что отчасти объясняется снижением комплайентности пациентов и может демонстрировать возможную недостаточную эффективность данного способа инсулинотерапии. Однако, несомненно, было достигнуто улучшение гликемического контроля в целом по группе.
Целевые уровни контроля гликемии наблюдались (по уровню HbA1c) у 8,3 % пациентов исходно и у 28,4 % пациентов через год терапии.
На фоне инсулинотерапии в режиме многократных инъекций аналогами человеческого инсулина также достигалось улучшение средних значений гликемии и снижение вариабельности суточной гликемии. Cуточные колебания гликемии по данным средних значений в группе 2, как и в 1-й группе, не укладывались в рамки установленного диапазона 3,9–10 ммоль/л, целевой уровень постпрандиальной гликемии через 2 часа (гликемия менее 7,5–8,0 ммоль/л) не был достигнут. Колебания ночной гликемии и ее средние значения находились в установленных пределах, однако не соответствовали критериям компенсации. Были подробно изучены гипергликемические и гипогликемические экскурсии. Вариабельность гликемии снизилась, однако в меньшей степени, чем в 1-й группе: длительность нормогликемии через год после начала помповой терапии увеличилась с 69,6 ± 0,33 % до 80,3 ± 0,45 % времени измерения (р < 0,05), длительность гипогликемии уменьшилась с 3,60 ± 0,13 % до 2,80 ± 0,12 % (р < 0,05), а продолжительность периодов гипергликемии сократилась с 26,80 ± 0,54 % до 16,90 ± 0,28 % (р < 0,05) времени измерения, однако количество гипогликемических экскурсий не уменьшилось. Снизилось число пиков колебаний гликемии, как гипер-, так и гипогликемических, с 6,84 ± 0,20 до 5,61 ± 0,13 (∆ 1,23; р < 0,05 ) и с 4,91 ± 0,11 до 3,81 ± 0,11 (∆ 1,1; р < 0,05) соответственно. При сравнительной оценке показателей непрерывного мониторирования гликемии в группах 1 и 2 было установлено, что непрерывное подкожное введение инсулина обеспечивало меньшую вариабельность уровня гликемии за счет снижения количества пиков колебаний по сравнению с традиционной инсулинотерапией. Кроме того, применение помповой терапии сопровождалось сокращением длительности эпизодов гипо- и гипергликемии по сравнению с инсулинотерапией в режиме многократных инъекций инсулина и достоверным увеличением продолжительности периода нормогликемии.
Особого внимания при проведении помповой терапии заслуживает сокращение эпизодов скрытой гипогликемии. Известно, что гипогликемические состояния представляют серьезную опасность и являются наиболее актуальной проблемой у пациентов с СД 1-го типа, особенно при достижении уровней гликемии, близких к физиологическим, по мере компенсации углеводного обмена.
В проведенном исследовании было четко продемонстрировано более выраженное статистически достоверное уменьшение гипогликемических пиков колебаний на фоне проведения инсулинотерапии в режиме НПВИ, в том числе в ночное время, достижение плато нормогликемии, увеличение продолжительности периода нормогликемии в течение суток при проведении СНМГ.
Таким образом, несмотря на то что оба рассмотренных варианта инсулинотерапии позволяли контролировать средний уровень гликемии в течение суток в пределах, близких к установленному диапазону (3,9–10,0 ммоль/л), именно непрерывное подкожное введение инсулина обеспечивало большую стабильность гликемии в течение суток и достижение целевых значений по большинству параметров углеводного обмена.
При подробном анализе гликемического профиля по данным самоконтроля и СНМГ выявлено, что, несмотря на среднесуточные колебания гликемии, превышающие заданные значения, при использовании НПВИ была достигнута долговременная устойчивая компенсация углеводного обмена по показателю HbA1c и основным целевым параметрам гликемии, включая постпрандиальный уровень гликемии, значительно уменьшилась вариабельность гликемии, достигнуто достоверное увеличение периода плато нормогликемии» что, несомненно, снижает риск осложнений СД 1-го типа и, как показано выше, улучшает качество жизни пациентов.
Кроме подробной оценки параметров углеводного обмена, большое значение придавалось изучению особенностей инсулинотерапии в исследуемых группах больных СД 1-го типа. В группе пациентов, получавших терапию с помощью инсулиновой помпы, средний уровень общей дозы составил 34,15 ± 1,30 ЕД. Базальный компонент инсулинотерапии, позволяющий поддерживать ровный гликемический фон при продукции глюкозы печенью, в данной группе пациентов составил 16,39 ± 0,70 ЕД, средний уровень болюсного компонента был равен 17,76 ± 0,91 ЕД. Динамика снижения общей дозы инсулина по мере регулирования гликемии и компенсации СД в группе помповой терапии составляла 7,12 ± 1,33 ЕД. Средний уровень общей дозы инсулина в группе, получавшей инсулинотерапию в режиме многократных инъекций, составил 50,23 ± 1,47 ЕД (базальный компонент инсулинотерапии — 25,27 ± 1,26 ЕД, болюсный компонент — 24,68 ±
± 1,25 ЕД). Динамика снижения общей дозы инсулина в группе пациентов, получавших многократные инъекции инсулина, составила 4,32 ± 0,94 ЕД.

2. Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой качества жизни больных СД 1-го типа при различных режимах инсулинотерапии и способах введения
инсулина
При изучении показателей качества жизни с помощью опросника Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale было установлено, что как в группе 1, так и в группе 2 по всем анализируемым аспектам исходно выявлялось снижение качества жизни.
Общий балл по качеству жизни в группе 1 равнялся 3,36 ± 0,43; наиболее низкие значения фиксировались при оценке общей удовлетворенности проводимой терапией — 2,93 ± 0,55 балла, социальной удовлетворенности — 3,59 ± 0,50, ежедневной активности и наличия пищевых ограничений — 3,04 ± 0,52 и 2,74 ± 0,66 балла соответственно.
Общий балл по качеству жизни в группе 2 исходно также был снижен и равнялся 3,79 ± 0,59. Наиболее низкие значения фиксировались при оценке общей удовлетворенности проводимой терапией — 2,86 ± 0,43 балла, наличия пищевых ограничений — 2,54 ± 0,52, ежедневной активности и выраженности эмоциональных проблем — 3,17 ± 0,80 и 3,45 ± 0,62 балла соответственно.
На фоне проводимого наблюдения и модификации терапии по мере улучшения показателей углеводного обмена параллельно отмечалась положительная динамика основных аспектов, характеризующих качество жизни.
В табл. 1 представлены показатели качества жизни по данным опросника Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale исходно и через 12 месяцев после начала исследования.
Как видно из табл. 1, в группе 1 через 12 месяцев после начала терапии качество жизни по всем основным показателям стало достоверно выше по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05), наиболее выраженным было повышение следующих составляющих качества жизни: социальная удовлетворенность — с 3,59 ± 0,50 до 5,68 ± 0,48 балла (∆ 2,1; р < 0,05), пищевые ограничения — с 2,74 ± 0,66 до 5,80 ± 0,37 балла (∆ 3,06; р < 0,05), ежедневная активность — с 3,04 ± 0,52 до 5,88 ± 0,33 балла (∆ 2,84; р < 0,05) и, как следствие, увеличились общая удовлетворенность проводимой терапией с 2,93 ± 0,55 до 5,92 ± 0,28 балла (∆ 2,99; р < 0,05) и общий балл по группе — с 3,36 ± 0,43 до 5,67 ± 0,34 (∆ 2,31; р < 0,05).
В группе 2 через 12 месяцев после начала терапии качество жизни также стало выше по сравнению с исходным уровнем, однако достоверно изменились лишь следующие 2 показателя: общая удовлетворенность проводимой терапией и пищевые ограничения — с 2,86 ± 0,43 до 3,96 ± 0,51 (∆ 1,1; р < 0,05) и с 2,54 ± 0,52 до 4,54 ± 0,51 (∆ 2,0; р < 0,05) балла соответственно. Общий балл по группе увеличился с 3,79 ± 0,59 до 4,25 ± 0,32 (∆ 0,46; р > 0,05).
Анализ качества жизни пациентов в нашем исследовании продемонстрировал важность психологического социального благополучия пациента, большое значение в обеспечении которого имеет терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. В ходе терапевтического обучения пациентов происходит положительная коррекция психологического состояния пациентов, снижается уровень тревожности, прослеживается тенденция к более адаптивному поведению.
Положительная динамика качества жизни преимущественно в группе 1, вероятно, связана с тем, что перевод пациентов на непрерывное подкожное введение инсулина позволил снизить тревожность по поводу необходимости многократных фиксированных по времени инъекций инсулина. Появляется возможность уделить больше времени и внимания работе, общению с близкими, активной социальной жизни, снижаются пищевые ограничения и жалобы физического характера и, как следствие, повышается физическая активность пациентов. С учетом вышеуказанных данных необходимо подчеркнуть, что, помимо стандартной программы обучения, в группе 1 в связи с особенностями функционирования системы НПВИ требовалось дополнительное обучение правилам подбора и коррекции доз инсулина, расширялся и становился более гибким режим питания, что, несомненно, повышало комплайентность пациентов и в целом способствовало повышению качества жизни.
В отличие от 1-й группы незначительное улучшение качества жизни в группе 2 обусловлено сохранением режима многократных инъекций инсулина, определенное значение имеет также менее выраженная динамика показателей углеводного обмена, сохранение декомпенсации СД 1-го типа у некоторых пациентов данной группы.
Таким образом, применение системы непрерывного подкожного введения инсулина значительно улучшает качество жизни пациентов как по показателям социального функционирования, так и по парамет­рам, характеризующим физическое здоровье, снижает пищевые ограничения и эмоциональные проблемы, повышает активность пациентов и их удовлетворенность проводимой терапией.
3. Анализ и сравнение данных, связанных с фармако­экономической оценкой при различных режимах инсулинотерапии и способах введения инсулина
Фармакоэкономическая оценка эффективности различных режимов инсулинотерапии была рассмотрена нами с точки зрения показателя «затраты — полезность», который рассчитывался по формуле: CUA =
= DC + IC / Uf, приведенной выше; в группе 1 Uf составил 0,95 (Uf1), в группе 2 Uf составил 0,708 (Uf2). Принимая во внимание невозможность точного подсчета в рамках данного исследования прямых затрат каждого пациента (стоимость препаратов инсулина, шприц-ручек, консультаций врачей и медсестер
и т.п.), мы оценивали прямые затраты как затраты на покупку только инсулина из расчета индивидуальной потребности пациента на конкретном режиме введения. Прямые затраты для группы 1 составили 93358,9 рубля в год. Для группы 2 прямые затраты составили 139 670 рублей в год.
При расчете непрямых затрат размер средней заработной платы в Москве, по данным «Мосгорстата», на момент подсчета полученных данных (декабрь
2006 г.) составил 17 500 руб. в год. Количество дней нетрудоспособности в группе 1 составило 30 дней, в группе 2 — 45 дней (данные листков нетрудоспособности за год). Соответственно при подсчете показатель IC в группе 1 составил 1437 рублей в год, IC в группе 2 — 2157 рублей. При финальном расчете были получены следующие данные: CUA1 = 93358,9 + 1437 / 0,95 =
= 99785,1 рубля в год; CUA2 = 139 670 + 2157 / 0,708 = = 200320 рублей в год.
В итоге мы получили 2 показателя приращения затрат на единицу полезности, в группе 1 при наименьших затратах наибольшее количество пациентов отметили удовлетворенность проведенной терапией, а в группе 2 при более высоких затратах отмечалась меньшая удовлетворенность проводимой терапией.
Полученные данные могут свидетельствовать о несомненном преимуществе использования помповой инсулинотерапии в рамках затрат национального здравоохранения. Однако в этом случае стоимость самой помпы и расходных материалов рекомендуется покрывать средствами страховых компаний. Тем не менее, принимая во внимание положительное влияние использования постоянного подкожного введения инсулина на компенсацию СД, профилактику острых и поздних хронических осложнений СД, снижение количества использованного инсулина и его видов, ее использование, вероятно, представляется экономически более обоснованным, чем режим многократных инъекций инсулина. Данная тема нуждается в дальнейшем более углубленном изучении и новых фармакоэкономических расчетах.
При этом не следует забывать, что в проведенном нами расчете не учитывался и другой потенциальный источник экономии денежных средств, который может сложиться лишь через несколько лет: уменьшение частоты хронических сосудистых осложнений диабета и связанной с ними потери трудоспособности как следствие существенного улучшения углеводного обмена, а также уменьшение необходимости применения таких дорогостоящих методов лечения, как лазерофотокоагуляция, гемодиализ, лечение диабетической стопы.
Можно сделать заключение, что большинство обследованных пациентов с СД 1-го типа находятся в состоянии декомпенсации, а организация диабетологической помощи требует существенных качественных изменений. Внедрение в широкую клиническую практику помповой терапии призвано решать вопросы улучшения здоровья пациентов (соматического, психологического, социального). Данный способ инсулинотерапии, несомненно, нуждается в проведении дополнительных исследований по оценке его клинической и фармакоэкономической эффективности.
Выводы
1. Терапия с помощью инсулиновой помпы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа позволяет достигать более стабильного контроля гликемии в динамике, меньшей частоты развития эпизодов гипогликемии (включая ночные и бессимптомные гипогликемии), более равномерного профиля нормо-, гипер- и гипогликемических колебаний.
2. На фоне терапии с помощью инсулиновой помпы достигнуты целевые значения HbA1c у 42,8 % пациентов, у 57,2 % пациентов отмечается снижение уровня HbA1c.
3. Применение НПВИ обеспечивает меньшую вариабельность уровня гликемии за счет снижения количества пиков колебаний по сравнению с традиционной инсулинотерапией, сокращает длительность эпизодов гипо- и гипергликемии в 2 раза и достоверно увеличивает продолжительность периода нормогликемии до 87,3 % при мониторировании с помощью системы непрерывного мониторирования гликемии в течение 72 часов.
4. Применение системы непрерывного мониторирования гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа позволяет выявить бессимптомные дневные и ночные гипогликемии, достоверно оценить пре- и постпрандиальные показатели гликемии, продолжительность нормо-, гипер- и гипогликемических периодов в структуре круглосуточного гликемического профиля и на основании этих данных провести более точную коррекцию дозы инсулина.
5. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, находившихся на режиме НПВИ, в сравнении с пациентами, получавшими терапию в режиме многократных инъекций инсулина, отмечается более низкий уровень HbA1с, меньшая вариабельность гликемии, более низкая частота гипогликемий (включая ночные и бессимптомные гипогликемии), более длительный период нормогликемии в структуре суточного гликемического профиля, а также более низкие значения пре- и постпрандиальной гликемии.
6. Качество жизни пациентов, получавших помповую терапию, по сравнению с пациентами, получавшими многократные инъекции инсулина, демонстрирует более значимое удовлетворение проводимой терапией по 7 основным параметрам оценки (общая удовлетворенность, социальная удовлетворенность, пищевые ограничения, ежедневная активность, эмоциональные проблемы, жалобы физического характера, терапевтические цели).
7. Фармакоэкономическая оценка показателя «затраты — полезность» демонстрирует его более выгодное значение в группе пациентов, получающих НПВИ.