Журнал «» 2(4) 2009

Определение

Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) — синдром, связанный с группой разных по своей природе заболеваний, при котором отмечают сложные нарушения функции эндотелия легочных сосудов, его пролиферацию и ремоделирование легочных сосудов. Течение заболевания характеризуется прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), приводящего к нарушению функции правого желудочка (ПЖ), сердечной недостаточности (СН) и преждевременной смерти. Основным клиническим признаком ЛГ является уровень среднего артериального давления (АД) в легочной артерии (ЛА) выше 25 мм рт.ст. в покое и 30 мм рт.ст. во время нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давления, который хорошо адаптируется к нагрузке объемом, но очень плохо — к нагрузке давлением, что приводит к его гипертрофии и дисфункции. Легочное сердце (сor pulmonale) определяют при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ, ассоциированной с хроническими заболеваниями паренхимы легких.

Классификация

Различают идиопатическую или первичную форму ЛГ, а также семейную форму, ЛГ при поражении сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани, при врожденных пороках сердца вследствие шунтирования крови из большого круга кровообращения в малый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, хронической рецидивирующей тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА), поражения левой половины сердца и заболеваний легких. Все эти болезни имеют общие патофизиологические механизмы, включающие прогрессивные изменения легочной микроциркуляции.

Ниже представлена современная клиническая классификация ЛГ (Venice expert meeting, 2003):

1. ЛГ.

1.1. Идиопатическая ЛГ.

1.2. Семейная ЛГ.

1.3. ЛГ, ассоциированная:

— с заболеваниями соединительной ткани;

— врожденными пороками сердца с шунтированием крови слева направо;

— портальной гипертензией;

— ВИЧ-инфекцией;

— лекарственными средствами или токсинами;

— другими заболеваниями (болезни щитовидной железы, гликогенопатии, болезнь Гоше, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, гемоглобинопатии, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия).

1.4. ЛГ, ассоциированная с болезнями вен или капилляров:

— легочная веноокклюзионная болезнь;

— гемоангиоматоз легочных капилляров.

1.5. Персистентная ЛГ новорожденных.

2. ЛГ при заболеваниях левой половины сердца.

2.1. ЛГ при заболевании левого предсердия или ЛЖ.

2.2. ЛГ при клапанных пороках левой половины сердца.

3. ЛГ при заболеваниях легких и/или гипоксии.

3.1. ЛГ при ХОБЛ.

3.2. ЛГ при интерстициальных заболеваниях легких.

3.3. ЛГ при нарушениях сна.

3.4. ЛГ при гиповентиляционной патологии альвеол.

3.5. ЛГ при хроническом пребывании на высокогорье.

3.6. ЛГ при пороках развития легких.

4. ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии.

4.1. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции проксимальных ветвей ЛА.

4.2. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции дистальных ветвей ЛА.

4.3. ЛГ вследствие нетромботической эмболизации ЛА (опухоль, паразиты, инородные материалы).

5. Редкие формы (саркоидоз, гистоцитоз Х, лимфоангиоматоз легочных сосудов, вследствие компрессии ЛА — аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит).

Согласно МКБ-10, первичная ЛГ кодируется I.27.0, другие уточненные формы ЛГ — I.27.8, другие неуточненные формы ЛГ — I.27.9, а ЛГ после ТЭЛА — I.26.

Эпидемиология

Данные относительно распространенности ЛГ имеют разнородный характер из-за практического отсутствия четких регистров и значительного количества нозологических форм, отнесенных к этому синдрому. В Украине официальных статистических данных о распространенности ЛГ нет. По данным американских регистров, идиопатическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн населения. В то же время эксперты отмечают, что указанная частота может быть большей при более активном использовании диагностических инструментальных методик. Соотношение мужчин и женщин среди больных с ЛГ составляет 1 : 2. Средний возраст при установлении диагноза — 36 лет. Средняя продолжительность симптомов заболевания до установления диагноза составляет приблизительно 2 года, выживаемость в течение 1 года — 68 %, на протяжении 3 лет — 48 %, 5 лет — 34 %. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 2,8 года.

Этиология

Семейная форма ЛГ составляет 6–10 % всех случаев этого заболевания. Развитие семейных форм ЛГ связывают с мутациями рецепторов семейства факторов роста TGF-β. Более 50 % больных с семейной формой ЛГ и до 20 % спорадических случаев оказываются редкими мутациями рецепторов морфогенетического протеина костного мозга. Этот цитокин является мощным регулятором и индуктором роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки и апоптоза.

Более редким врожденным вариантом ЛГ является наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Это заболевание обусловлено мутацией гена ALK 1. Знания о генетических мутациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расширяются, возможно, будут выявлены и другие гены, играющие роль в развитии этого заболевания.

При системных заболеваниях соединительной ткани могут отмечать ЛГ как с поражением паренхимы легких, так и без него. Согласно данным разных регистров, только около 40 % больных системными заболеваниями соединительной ткани не имеют поражения паренхимы или сосудов легких. Среди остальных 60 % больных 19 % имеют изолированную форму ЛГ, 22 % — поражение паренхимы легких и 19 % — сочетанную патологию. ЛГ выявляют у 37 % пациентов с системной

склеродермией, у 14 % — с системной красной волчанкой и у 5 % — с ревматоидным артритом. По этим данным, еще около 13 % пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани имеют недиагностированную ЛГ.

Распространенность ЛГ вследствие врожденных пороков сердца с шунтированием крови слева направо точно не установлена, но то, что частота врожденных пороков сердца составляет около 0,8 % всех живорожденных, в Украине означает появление 5 тыс. случаев врожденных пороков сердца ежегодно. Количество таких больных продолжает увеличиваться, в том числе и вследствие улучшения оказания им помощи, усовершенствования хирургического лечения. Размер и локализация шунта, а также генетические факторы и реакция системы нейроэндокринной регуляции определяют скорость и степень развития ЛГ. По данным американских исследователей, выживаемость таких больных несколько лучше, чем пациентов с другими типами ЛГ: при условии хирургической коррекции 1-летняя выживаемость составляет 92 %, 2-летняя — 89 %, 3-летняя — 77 % и 5-летняя — 77 %.

Легочно-печеночные сосудистые нарушения на поздних стадиях поражения печени включают гепатопульмональный синдром и портопульмональную АГ. Гепатопульмональный синдром, который отмечают у 20 % пациентов с болезнями печени, характеризуется прогрессивной гипоксемией вследствие вазодилатации внутрилегочных сосудов. Это состояние не вызывает ЛГ и проходит после трансплантации печени. Портопульмональный тип ЛГ характеризуется повышением давления в ЛА без снижения оксигенации крови, его выявляют приблизительно у 20 % больных на поздних стадиях поражения печени.

Выделяют три гемодинамических типа: а) гипердинамический тип, при котором отмечают умеренное повышение давления в ЛА (при этом значительно увеличивается сердечный выброс), легочное капиллярное давление (давление заклинивания) нормальное, сниженное ЛСС; б) гиперволемический тип, при котором увеличиваются объем циркулирующей крови, сердечный выброс, умеренно возрастает давление в ЛА, повышается давление в легочных капиллярах при нормальном ЛСС; в) вазопролиферативный тип — наиболее редкий и связанный со значительным повышением давления в ЛА, ЛСС, умеренным снижением легочного капиллярного давления и умеренным увеличением (с дальнейшим уменьшением в динамике) сердечного выброса. Вообще после трансплантации печени ЛГ уменьшается или исчезает, но в ряде случаев проведение операции связано с высоким риском.

ЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, составляет 0,5 % всех случаев. Некоторые эксперты усматривают ассоциацию ЛГ со смешанным инфицированием человека ВИЧ и вирусом герпеса 8-го типа, при котором развивается саркома Капоши. Выживаемость составляет 58 % на 1-м году, 39 % — за 2 года и 21 % — в течение 3 лет.

Препараты и токсины, связанные с развитием ЛГ, — ранее использовавшиеся аминорекс, амфетамины, а также кокаин. Применение этих лекарственных средств на протяжении более чем 3 мес. повышает риск развития ЛГ в 30 раз (по сравнению со здоровым населением). Считают, что развитие ЛГ может быть опосредовано нарушением функционирования транспортера серотонина, который локализуется в гладких мышцах сосудов легочного бассейна.

Установлено, что 20–40 % пациентов с β-таласемией и серповидно-клеточной анемией склонны к развитию ЛГ.

Развитие ЛГ ухудшает прогноз заболевания: смертность при серповидно-клеточной анемии с ЛГ значительно выше, чем при серповидно-клеточной анемии без ЛГ. Развитие ЛГ часто отмечают у пациентов с тяжелыми заболеваниями бронхов и легких. Согласно современным представлениям, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — состояние, которое характеризуется прогрессирующей необратимой обструкцией дыхательных путей с патологическим воспалительным

ответом и фиброзом легких вследствие воздействия вредных частичек и газов. Прогрессирование обструкции дыхательных путей наступает вследствие как воспаления бронхиол, так и снижения эластичности паренхимы легких из-за ее воспалительной деструкции, эластолизиса и потери соответствующих альвеол. Морфологически это проявляется хроническим бронхитом, бронхиолитом и эмфиземой. Воспаленные участки легочной и бронхиальной ткани выделяют реактивные

продукты перекисного окисления, которые в свою очередь высвобождают провоспалительные цитокины.

При ХОБЛ в легочной сосудистой сети также повышена экспрессия эндотелина-1, особенно в период обострения заболевания. Поражение паренхимы легких может быть следствием системных заболеваний соединительной ткани, которые описаны выше, или идиопатического легочного фиброза (фиброзирующий альвеолит) и очень редко — саркоидоза легких.

В зависимости от этиологии распространенность ЛГ при ХОБЛ может варьировать. Так, ЛГ выявляют у 31 % больных с идиопатическим легочным фиброзом. Наличие ЛГ приводит к более значительному функциональному ограничению и сопровождается более высокой смертностью. Отмечают линейную обратную корреляцию между давлением в ЛА и клиническим прогнозом. Смертность при наличии симптомов ЛГ в 3 раза выше, чем без них.

Синдром ночного апноэ — наиболее опасная форма нарушения сна: его выявляют у 5–15 % взрослого населения. Следствием синдрома ночного апноэ являются АГ, инсульт, аритмии и блокады сердца, а также ЛГ, особенно у больных с ХОБЛ. Точной патогенетической связи между синдромом ночного апноэ и ЛГ не выявлено. Возможно, что развитию ЛГ способствуют те же факторы, что и другим упомянутым патологическим состояниям: гипоксемия, нарушение вегетативной регуляции, гиперсимпатикотония, дисфункция эндотелия, гиперагрегация тромбоцитов, активация провоспалительных и протромботических факторов и т.д. По мнению большинства авторов, ведущим фактором формирования ЛГ при синдроме ночного апноэ является нарушение функции эндотелия и гиперсекреция эндотелина-1. Обычно пациенты с синдромом ночного апноэ и ЛГ — это лица старшего возраста, имеющие сниженную функцию легких. При синдроме ночного

апноэ ЛГ имеет умеренный характер, как правило, отмечают положительный ответ на применение специфического лечения синдрома ночного апноэ — использование режима дыхания с положительным давлением в конце выдоха.

ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии развивается у 0,1–4 % больных, перенесших острую легочную эмболию. Тем не менее, по мнению многих авторов, ее распространенность недооценена. Тромбоэмболические события отмечают в анамнезе у 60 % больных с ЛГ, а нарушение коагуляции (наиболее часто положительный титр волчаночного антикоагулянта) — у 30 % пациентов. Полиморфизм гена транспортера серотонина выявляют у 30 % больных с хронической тромбоэмболической ЛГ. Наличие этого генетического полиморфизма, возможно, неблагоприятно модулирует клиническое течение болезни. Правильный диагноз этой формы ЛГ крайне важен, потому что некоторые

пациенты могут быть излечены методом хирургической тромбэктомии.

Хроническая ЛГ может быть следствием поражения левой половины сердца — СН вследствие приобретенных пороков сердца и/или нарушения его сократительной способности (ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия и миокардит) или наполнения (артериальная гипертензия, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии). Около 2/3 больных c левосторонней СН имеют нарушение систолической функции ЛЖ и 1/3 — диастолической функции. Хроническую СН с систолической дисфункцией ЛЖ отмечают приблизительно у 1 % населения, что в Украине составляет около 500 тыс. пациентов. Количество таких больных увеличивается из года в год. Это связано как с естественным процессом старения населения, так и повышением эффективности лечения и выживанием больных с хронической СН. Чаще при этих состояниях ЛГ имеет мягкий характер, но приблизительно у 1/3 больных она может быть тяжелой. Прогноз целиком зависит от прогноза основного заболевания. Соответственно, следует проводить более тщательное обследование всех больных с хронической СН с целью выявления у них ЛГ.

Патогенез

Патогенез ЛГ до настоящего времени недостаточно исследован. Участие основных патогенетических механизмов в формировании ЛГ представлено на рис. 1. В процесс формирования ЛГ в различной степени на разных стадиях болезни вовлекаются системы регуляции кровообращения, вазоактивные субстанции, факторы роста, медиаторы воспаления, тромбоцитарные факторы, компоненты свертывающей системы крови.

Ключевым моментом патогенеза ЛГ является дисфункция эндотелия легочных сосудов. Она может возникнуть из-за наследственных механизмов и под влиянием факторов внешней среды, изменяющих естественный баланс метаболизма оксида азота, с одной стороны, и эндотелина и тромбоксана — с другой. Это приводит к нарушениям вазореактивности легочных сосудов и их вазоконстрикции. Вследствие такого дисбаланса активируются внутриклеточные механизмы, запускающие гиперплазию и гипертрофию гладкомышечных элементов, апоптоз, пролиферацию фибробластов, воспаление и ангиогенез.

Одним из ключевых моментов патогенеза АГ является активация рецепторов к эндотелину. Эта активация может иметь острые и хронические последствия. К острым относят вазоконстрикцию и воспаление, к хроническим — пролиферацию фибробластов, чрезмерный синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирование легочных сосудов, повышение секреции ренина и альдостерона, образование ангиотензина II, гипертрофию кардиомиоцитов. Причиной роста концентрации эндотелина может быть как увеличение его продукции, так и уменьшение его утилизации в легких. Значительное повышение содержания эндотелина отмечают при идиопатической форме ЛГ, врожденных пороках сердца, заболеваниях соединительной ткани. Эффекты эндотелина реализуются посредством эндотелиновых рецепторов А- и В-типов. А-тип локализуется на клетках гладких мышц, а В-тип — на клетках эндотелия. Блокада эффектов эндотелина может

включать как уменьшение его образования (ингибиция эндотелин-конвертирующего фермента), так и блокаду его рецепторов (селективную или неселективную).

Рисунок 1. Современные представления о патогенезе ЛГ (адаптировано по S. Stewart, 2005)
Примечание: ФРО — факторы роста опухолей.

Другим важным механизмом в патогенезе является нарушение синтеза и/или доступности NO. Признаком нарушения функции эндотелия при ЛГ является снижение синтеза оксида азота. С одной стороны, это следствие уменьшения активности эндотелиальной NO-синтазы. С другой — отмечают снижение биодоступности оксида азота в связи с гипоксией, оксидантным стрессом и снижением содержания L-аргинина вследствие роста активности аргиназы в клетках эндотелия и эритроцитах. У больных с ЛГ ингаляции NO приводят к снижению давления в ЛА и клиническому улучшению. Вторым клинически значимым механизмом повышения концентрации оксида азота в легочных сосудах является снижение его распада под влиянием фосфодиэстеразы (ФДЭ), особенно ее изоэнзима-5. В легочном сосудистом бассейне выявляют значительное количество этого типа ФДЭ, соответственно, влияние на нее является важным терапевтическим механизмом.

Весомый элемент в патогенезе заболевания — нарушение или снижение нормальной функции вольтажзависимых калиевых каналов гладкомышечных клеток легочных сосудов. В результате таких нарушений дополнительно выводится калий и увеличивается внутриклеточное содержание кальция, что приводит к вазоконстрикции. Активация тромбоцитов сопровождается высвобождением целого ряда биологически активных субстанций: тромбоцитарного фактора роста, серотонина, факторов свертываемости крови и проагрегации. Следствием этого является прокоагулянтное состояние в системе ЛА и возникновение тромботических осложнений. Указанные изменения приводят к тому, что дисфункция эндотелия легочных сосудов прогрессирует.

Еще один важный компонент в патогенезе ЛГ — снижение синтеза простациклина. При ЛГ отмечают снижение экспрессии простациклинсинтетазы в ЛА малого и среднего диаметра. Соответственно повышается концентрация антагониста простациклина — тромбоксана. Описанные нарушения чаще выявляют у больных с идиопатической ЛГ и c ЛГ при заболеваниях соединительной ткани.

Поражение миокарда ЛЖ и его структурно-функциональная перестройка (ремоделирование) являются основными компонентами развития СН. Ведущее участие в формировании СН принимают нейрогуморальные системы регуляции кровообращения: РААС, симпатоадреналовая, эндотелиновая, кининовая, оксида азота, простагландиновая и прочие. Взаимодействие систем нейрогуморальной регуляции запускает определенные механизмы, которые приводят к дополнительному нарушению регуляции сосудистого тонуса в системе ЛА. Следствием этого каскада реакций является формирование стойкой ЛГ с ремоделированием легочных сосудов, гипертрофией и ремоделированием ПЖ: порочный круг замыкается. При врожденных пороках сердца ремоделирование легочных сосудов является следствием влияния сил стресса растяжения (shear-stress) под действием высокого давления в ЛА. На поздних стадиях процесса, по мере его хронизации, ЛГ идиопатического генеза патофизиологически не будет отличаться от ЛГ вследствие коллагеновых заболеваний, врожденных пороков или левожелудочковой СН.

Клиника и диагностика

Без надлежащего лечения при ЛГ отмечают быстрое развитие и прогрессирование гипертрофии ПЖ, его дилатации и правожелудочковой СН. Это является основной причиной смерти. При проведении патогенетической терапии скорость прогрессирования заболевания значительно снижается, развитие правожелудочковой СН замедляется и соответственно уменьшается смертность. Диагностический подход при ЛГ требует проведения серии исследований с целью подтверждения ЛГ, определения функциональных изменений (клинический класс), выяснения причины возникновения ЛГ и оценки реакции на назначенное лечение. Этот последовательный подход используют, даже если некоторые исследования дают противоречивую информацию.

Для практических целей могут быть рекомендованы следующие 4 этапа установления диагноза ЛГ:

1. Подозрение на наличие заболевания.

2. Выявление.

3. Определение функционального класса (ФК).

4. Оценка гемодинамических изменений и реакции на назначенное лечение.

Остановимся на каждом из них подробнее.

1. Подозрение на наличие ЛГ.

Специфических симптомов для ЛГ нет. Начальные проявления ЛГ могут быть минимальными, что приводит к запаздыванию диагностики на ранней стадии заболевания. Чаще всего при подозрении на ЛГ используют скрининговый метод. Подозрение на ЛГ должно возникнуть при появлении таких общих симптомов, как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по типу стенокардии), сердцебиение, синкопальное состояние, кашель (иногда кровохарканье), тяжесть в правом подреберье и увеличение объема живота. Симптомы в состоянии покоя отмечают, как правило, в острых или запущенных случаях, а также при очень быстром прогрессировании ЛГ. В других случаях симптомы смазаны, неспецифичны и часто приводят к неправильной диагностике других заболеваний сердца и легких.

ЛГ может быть выявлена у пациентов без каких-либо симптомов при скрининговых исследованиях, особенно среди больных группы риска или с предрасположенностью к развитию ЛГ (пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, врожденными пороками сердца, ХОБЛ, левожелудочковой СН). Иногда подозрение на наличие ЛГ возникает при случайном обследовании: рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ.

2. Выявление ЛГ.

Диагностика ЛГ требует проведения нескольких рутинных исследований, таких как общее клиническое обследование, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и трансторакальная ЭхоКГ с допплеровским датчиком.

При общем клиническом обследовании у больных с развитой ЛГ определяют расширение границ сердца вправо, прослушивают акцент II тона на ЛА, пансистолический шум регургитации на трикуспидальном клапане, диастолический шум недостаточности клапана ЛА, а также III тон. Выявляют расширение шейных вен, гепатомегалию, периферические отеки, асцит и похолодение конечностей. Указанные признаки характерны для больного с уже развитыми симптомами

правожелудочковой недостаточности. Часто это сопровождается центральным и периферическим цианозом. При перкуссии и аускультации легких все звуковые феномены обычно нормальные.

Рутинное ЭКГ-исследование может указать на подозрение или дополнительно подтвердить диагноз ЛГ: выявляют гипертрофию ПЖ, признаки его растяженияили перенагрузки (чаще всего полная блокада правой ножки пучка Гиса). Подобные феномены могут быть выявлены и для правого предсердия. Тем не менее отсутствие изменений на обычной ЭКГ в покое не исключает наличия ЛГ.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить патологические изменения в 90 % случаев. Среди наиболее частых симптомов — расширение корня ЛА, которое контрастирует с потерей рисунка периферических кровеносных сосудов в легких. Возможно выявление расширения теней, относящихся к правому предсердию и ПЖ. При рентгенографии четко определяют сопутствующие заболевания легких — ХОБЛ или застойные явления в легочных

венах вследствие левожелудочковой недостаточности, соответствующие изменения тени сердца при наличии врожденных пороков и т.д.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплеровским датчиком — наиболее информативное неинвазивное скрининговое исследование больных с подозрением на ЛГ. Метод разрешает исследовать скорость потока регургитации на трикуспидальном клапане и вычислить САД в ЛА и ПЖ. Согласно данным, у здоровых лиц мягкую ЛГ можно определить при систолическом АД (САД) в ЛА около 36–50 мм рт.ст. или скорости потока регургитации на трикуспидальном клапане 2,8–3,4 м/с (при предположении, что нормальное давление в правом предсердии составляет 5 мм рт.ст.). Несмотря на высокую информативность метода, следует отметить, что существуют категории больных с ложноположительным диагнозом по данным ЭхоКГ: лица пожилого и преклонного возраста при наличии симптомной СН высокого ФК. В таких случаях рекомендуют проводить верификацию диагноза методом катетеризации правых отделов сердца и ЛА.

Метод ЭхоКГ дает возможность оценить размеры полостей сердца и полой вены, функциональное состояние желудочков, наличие выпота в перикарде, пороков сердца с шунтированием крови, степень дисфункции клапанов сердца. Для ЛГ характерны увеличение полости ПЖ, предсердия и полой вены, снижение функциональной способности ПЖ, уменьшение размера ЛЖ. Исследование может быть дополнено внутривенным введением контрастного для ультразвука вещества с

целью лучшего выявления потоков крови при наличии порока сердца.

Обследование больных с подозрением на ЛГ должно включать проведение функциональных исследований легких — исследования функции внешнего дыхания и газового состава крови (в том числе для определения ХОБЛ). У больных с ЛГ обычно выявляют снижение легочной диффузии СО2 (на 40–80 % должного уровня) и умеренное снижение дыхательного объема легких. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) при дыхании атмосферным воздухом, как

правило, нормальное, парциальное давление углекислоты в артериальной крови (PaCO2) — нормальное или несколько снижено вследствие гипервентиляции.

Таблица 1. Функциональная классификация больных ЛГ по ВОЗ (1998)

Таблица 2. Объективизация функционального класса по данным нагрузочных тестов

Важный метод обследования для выявления больных с хронической ТЭЛА — вентиляционно-перфузионное сканирование легких. У больных с идиопатической ЛГ показатели вентиляционно-перфузионного сканирования, как правило, в норме.

Могут отмечать небольшие периферические дефекты перфузии, которые анатомически не соответствуют легочным сегментам. При хронической ТЭЛА типичным является определение дефектов перфузии, которые соответствуют сегментарным или долевым участкам при нормальных показателях вентиляции. При ХОБЛ, наоборот, типично выявление дефектов перфузии, сопровождающихся соответствующими дефектами вентиляции.

КТ легких может более точно выявить заболевание паренхимы легких, наличие утолщений плевры (особенно междолевой), локального выпота и патологии лимфоузлов. Также с помощью этого метода исследования можно лучше диагностировать тип поражения легких при наличии признаков усиления интерстициального рисунка на обычной рентгенограмме легких и отсутствии признаков левожелудочковой СН. Проведение КТ с контрастированием сосудов помогает

диагностировать хроническую ТЭЛА. В таких случаях определяют окклюзии и стенозы, признаки реканализации тромба, дефекты перфузии. Окончательными показаниями для проведения эндартерэктомии служат результаты прямой ангиографии ЛА.

3. Определение функционального класса.

Объективная оценка функционального состояния больных невозможна без проведения нагрузочных тестов. Наиболее простым для практического использования является тест с 6-минутной ходьбой. Для проведения теста необходимо оценить дистанцию, которую больной сможет пройти за указанный промежуток времени. Более сложным является метод эргоспирометрии, при котором можно оценить не только способность больного к выполнению физической нагрузки, но и показатели газообмена и, главное, потребление кислорода. Метод намного более сложный, и его использование ограничено специализированными стационарами.

По рекомендациям экспертов ВОЗ (1998), для больных с ЛГ адаптирована функциональная классификация NYHA, которая изначально была предложена для больных с ХСН (табл. 1). Как правило, у больных с IV ФК отмечают симптомы развитой правосторонней СН. Вполне понятно, что прогрессирование ФК от I к IV отражает эволюцию/прогрессирование правожелудочковой СН. Объективизация ФК по данным теста с 6-минутной ходьбой и максимального потребления

кислорода приведена в табл. 2.

4. Оценка гемодинамических изменений и реакции на назначенное лечение.

Золотым стандартом в установлении диагноза ЛГ является катетеризация правых отделов сердца и ЛА. При этом подтверждается диагноз и непосредственно устанавливается степень ЛГ, а также появляется возможность определить вазореактивность легочных сосудов в ответ на применение лекарственных средств. При катетеризации определяют давление в ЛА, сердечный выброс, ЛСС, давление в правом предсердии, давление заклинивания в легочных капиллярах. ЛГ определяют при АД в ЛА > 25 мм рт.ст. в состоянии покоя или > 30 мм рт.ст. при нагрузке, при уровне давления заклинивания в легочных капиллярах ≤15 мм рт.ст. и уровне ЛСС > 3 мм рт.ст./л/мин. При катетеризации берут кровь из

 азных полостей сердца и ЛА для определения газового состава и насыщения крови кислородом. Это может помочь в определении локализации шунтов.

Кроме того, показатели гемодинамики имеют прогностическое значение: низкая величина сердечного выброса, высокое давление в ЛА и правом предсердии, низкое насыщение центральной венозной крови кислородом ассоциируются с очень плохим прогнозом. В случае необходимости при катетеризации возможно проведение ангиопульмонографии. При катетеризации ЛА возможно проведение тестов с вазодилататорами. К сожалению, такое тестирование можно проводить только с препаратами короткого действия. Для этих целей используют внутривенное введение простациклина или аденозина фосфата и ингаляции оксида азота. Положительным считают ответ, когда отмечают снижение САД в ЛА на 10 мм рт.ст., достижение абсолютного значения давления меньше 40 мм рт.ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Установлено, что у больных с положительным тестом наблюдается стойкий продолжительный ответ при лечении вазодилататорами, в первую очередь антагонистами кальция. Именно у таких больных продолжительная монотерапия антагонистами кальция сопровождается улучшением функционального класса и, возможно, повышением уровня выживаемости. Обычно положительный ответ выявляют только у 10–15 % больных с идиопатической ЛГ. Эмпирическое назначение антагонистов кальция в высоких дозах без определения вазореактивности часто сопровождается ухудшением состояния или тяжелыми побочными эффектами такой терапии. В ряде случаев считают оправданным при проведении теста с вазодилататорами назначение внутривенных простагландинов короткого действия, а также аденозина или ингаляции оксида азота. Оценка результатов этих тестов аналогична таковой при использовании антагонистов кальция.

В соответствии с рекомендациями Американской коллегии специалистов по торакальной медицине в согласованных Рекомендациях по ЛГ отмечается, что этот тест необходимо рутинно использовать у всех больных с ЛГ. В то же время его не следует применять у больных, которым не показана терапия антагонистами кальция. Как правило, это больные IV ФК.

Последним шагом при диагностике ЛГ является определение ее типа и ассоциированных заболеваний или состояний. Как уже отмечалось, данные ЭхоКГ позволяют выявить наличие врожденных пороков сердца с шунтированием крови, дисфункции ЛЖ, степень нарушения функции ПЖ. Биохимическое и иммунологическое исследование сыворотки крови позволяет выявить системные заболевания соединительной ткани и СПИД; рентгенологическое исследование (рутинное, а при необходимости — КТ) — подтвердить наличие ХОБЛ.

Биохимическое исследование сыворотки крови в соединении с УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить больных с поражением печени и портальной гипертензией. КТ с контрастированием, вентиляционно-перфузионное сканирование и ангиопульмонография дают возможность выявить больных с хронической ТЭЛА.