Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 21, №4, 2025

Парацетамол та декскетопрофен як основа мультимодальної анестезії при вторинному хірургічному лікуванні мінно-вибухових травм голови та шиї

Авторы: Дзюба Д.О. (1, 2), Петяк Д.О. (2), Мельник О.Ф. (2), Решетник О.В. (2), Риженко Т.М. (3), Чайковський І.А. (3)
(1) - Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) - Київська обласна клінічна лікарня, м. Київ, Україна
(3) - Інститут кібернетики імені В.М. Глушкова НАН України, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Поранення, що виникають внаслідок мінно-вибухових травм, є складними випадками, які потребують численних хірургічних втручань та адекватного управління болем. Мета цього дослідження полягала в порівнянні ефективності мультимодальної анестезії з використанням парацетамолу та декскетопрофену на різних етапах періопераційного лікування в пацієнтів з мінно-вибуховими травмами в реконструктивній хірургії голови та шиї. Матеріали та методи. У дослідженні взяли участь 90 пацієнтів з мультимодальною схемою аналгезії на основі застосування парацетамолу та декскетопрофену, які були поділені на три групи: група преемптів-аналгезії (ПА), група подовженої мультимодальної анестезії (ПМА) та група преемптів-аналгезії з використанням р-ну лідокаїну як ад’юванта (ЛА). Було використано клінічні, лабораторні та інструментальні методи оцінки, зокрема оцінку психоемоційного стану на основі аналізу тонких змін електрокардіограми, а саме варіабельності серцевого ритму, з використанням хмарних технологій та штучного інтелекту. Результати. Порівняння показало, що мультимодальний підхід зменшує потребу в опіоїдах на 15 % у групі ПМА та на 27 % у групі ЛА. Післяопераційні показники болю були вірогідно нижчими в групах ПМА та ЛА порівняно з групою ПА. При проведенні порівняння на основі ретроспективного аналізу з подібними пацієнтами без мультимодальної аналгезії було встановлено більше споживання опіатів інтраопераційно на 8–32 % та необхідність використання їх в післяопераційному періоді. Висновки. Дослідження підтверджує доцільність використання подовженої мультимодальної анестезії на основі застосування парацетамолу та декскетопрофену завдяки якості періопераційного знеболювання та безпеки використання, що поліпшує клінічні результати та якість життя на різних етапах періопераційного лікування в пацієнтів з мінно-вибуховими травмами в хірургії голови та шиї.

Background. Injuries resulting from blast trauma are complex cases that require numerous surgical interventions and adequate pain management. The aim of this study was to compare the effectiveness of multimodal anesthesia using paracetamol and dexketoprofen at different stages of perioperative treatment in patients with blast injuries in reconstructive head and neck surgery. Materials and methods. The study involved 90 patients using a multimodal analgesic regimen based on paracetamol and dexketoprofen who were divided into three groups: preemptive analgesia (PA), prolonged multimodal anesthesia (PMA), and preemptive analgesia with the use of lidocaine solution as an adjuvant (LA). Clinical, laboratory, and instrumental methods were used, including assessment of psychoemotional state based on analysis of subtle changes on the electrocardiogram, namely heart rate variability, using cloud computing and artificial intelligence. Results. The comparison showed that the multimodal approach reduced opioid requirements by 15 % in the PMA group and by 27 % in the LA group. Postoperative pain scores were significantly lower in the PMA and LA groups than in the PA group. A retrospective analysis comparing similar patients without multimodal analgesia showed greater intraoperative opioid consumption (by 8–32 %) and the necessity for their use in the postoperative period. Conclusions. The study confirms the advisability of using prolonged multimodal anesthesia with paracetamol and dexketoprofen due to the quality of perioperative pain management and safety, improving clinical outcomes and qua-lity of life at different stages of perioperative treatment in patients with blast injuries in head and neck surgery.

Ключевые слова

мінно-вибухова травма; мультимодальна аналгезія; парацетамол; декскетопрофен; лідокаїн; варіабельність серцевого ритму

blast injury; multimodal analgesia; paracetamol; dexketoprofen; lidocaine; heart rate variability

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.21.4.2025.1882

Вступ

Поранення, які виникають внаслідок мінно-вибухових травм (МВТ), часто є складними випадками, що потребують проведення великої кількості хірургічних втручань. Такі травми можуть супроводжуватися різноманітними ускладненнями, включно з труднощами у контролі болю. Ці ушкодження зазвичай охоплюють широкий спектр анатомічних структур, що призводить до виникнення різних больових синдромів у періопераційний період та після оперативного втручання.

Хірургічні процедури, які виконуються для лікування наслідків мінно-вибухових травм, можуть включати ортопедичні операції для корекції переломів кісток, а також реконструкцію м’яких тканин, як-от шкіра, підшкірна клітковина та інші структури. Кожне з цих втручань несе свої специфічні виклики, які ускладнюють управління болем. Наприклад, хірургія на кістках часто супроводжується сильними різкими болями, тоді як втручання на м’яких тканинах можуть викликати тривалі детерміновані болі.

Післяопераційний біль у таких пацієнтів може бути потужним, інтенсивним та мати різне походження, що робить управління ним ще більш складним і потребує персоналізованого підходу. Лікарям необхідно ретельно оцінювати тип і інтенсивність болю, оскільки це може суттєво вплинути на остаточне відновлення пацієнта. Розробка індивідуальних стратегій для контролю болю, які можуть включати медикаментозне лікування, фізичну терапію та психологічну підтримку, є критично важливою для забезпечення оптимальних результатів лікування і підвищення якості життя пацієнтів після мінно-вибухових травм [1–3].

Останніми роками значні успіхи в ресусцитації пацієнтів з травмами стали можливими завдяки впровадженню науково обґрунтованих алгоритмів Advanced Trauma Life Support (ATLS). Проте, незважаючи на прогрес у лікуванні, біль залишається серйозною проблемою для цих пацієнтів, особливо коли він супроводжується ускладненнями, як-от шок або тривалі післяопераційні синдроми.

Больовий синдром у пацієнтів з політравмою активує різноманітні стресові реакції. Це включає активацію гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі, а також автономної симпатичної нервової системи. У результаті цього механізму відбувається надмірне вивільнення катехоламінів, як-от адреналін і норадреналін, як безпосередньо після травми, так і у віддалених періодах лікування.

Високі рівні катехоламінів у сироватці крові, а також підвищена активність симпатичної нервової системи можуть викликати численні негативні наслідки. Це може проявлятися у формі серцево-судинних ускладнень, зміни в обміні речовин, посилення м’язового напруження, а іноді може призводити до розвитку посттравматичного стресового розладу у пацієнтів. Таким чином, лікування болю у політравмованих пацієнтів має бути комплексним, з урахуванням не лише фізіологічних, але й психологічних аспектів, щоб забезпечити пацієнтам максимально ефективну допомогу та поліпшити результати лікування.

Європейське товариство з невідкладної медицини повідомляє, що від 60 до 90 % пацієнтів, які були госпіталізовані у відділення невідкладної допомоги, відчувають біль, незважаючи на застосування різних стратегій знеболювання. Це свідчить про серйозні виклики в управлінні болем у клінічній практиці [4–6].

Пластична та мікроваскулярна хірургія є важливими сферами медичної практики у пацієнтів з МВТ, які спрямовані на відновлення дефектів у зоні голови та шиї. Частота успішного виживання пересадок у цій галузі сягає 95 %, особливо у великих медичних центрах, що свідчить про високу ефективність сучасних хірургічних методів.

Традиційно післяопераційне знеболювання для таких пацієнтів ґрунтується на використанні опіоїдів. Вживання цих препаратів пов’язане з численними побічними ефектами, а передозування лікарських засобів є основною причиною смертності, пов’язаної з травмами, у Сполучених Штатах. Широке застосування опіоїдів/опіатів в анестезіологічній практиці виявило низку пов’язаних з цим проблем. Однак їх ефективність у зменшенні болю під час руху є лише помірною, а також вони супроводжуються значними побічними ефектами, як-от нудота та блювання, високим ризиком розвитку залежності. А окрім дозозалежних побічних ефектів, що впливають на періопераційний стан пацієнта й іноді є причинами подовженої післяопераційної реабілітації, вони можуть викликати гіпералгезію, яка стає тригером гострих та хронічних больових синдромів, як-от посттравматичний стресовий розлад. До того ж доведено негативний вплив опіатів на імунну систему, що особливо важливо при лікуванні інфекції чи онкологічної патології.

Одним із сучасних вирішень проблеми адекватного знеболювання та обмеження використання опіатів є мультимодальна аналгезія (ММА). Проте лікарі часто виявляють обережність щодо застосування протоколів ММА, які мають у складі нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Це пов’язано з побоюваннями щодо ризику післяопераційної кровотечі в зонах оперативного втручання, оскільки там є велика кількість кровоносних судин, що проходять близько до дихальних шляхів. Однак мультимодальний підхід до знеболювання у пацієнтів із політравмою виявився більш ефективним, ніж використання лише опіоїдних аналгетичних методик, — міждисциплінарні рекомендації щодо менеджменту болю надають перевагу зменшенню використання опіоїдів на користь неопіоїдних знеболювальних засобів.

Так, під час проведення ретроспективного аналізу 226 пацієнтів, яким було виконано мікроваскулярну реконструкцію голови та шиї після впровадження протоколу MMA, не вдалося виявити суттєвих відмінностей між групами за такими показниками, як частота післяопераційної кровотечі, потреба у поверненні до операційної зали, повна втрата пересадки, повторні госпіталізації, ускладнення ран та 30-добова смертність. Ці результати дозволили дійти висновку, що мультимодальне знеболювання є безпечною методикою для пацієнтів з такими хірургічними втручаннями й асоціюється зі зменшенням використання опіоїдів після операції, що, у свою чергу, може сприяти кращому контролю болю та зниженню ризиків, пов’язаних з опіоїдною терапією [7–9].

Мультимодальний режим контролю болю полягає у використанні комбінації двох або більше медикаментів та методик, а також нефармакологічних втручань, що дозволяє досягти більш ефективної синергічної аналгезії та використовувати нижчі й безпечніші дози кожного препарату. З огляду на складну нейробіологію, що лежить в основі болю та пов’язаних з ним симптомів (як-от тривога, депресія, незадовільний сон, низька енергія), наявні методи лікування часто обмежені їхньою ефективністю та побічними ефектами. Багато знеболювальних препаратів діють на центральну нервову систему і можуть негативно впливати на когнітивні та життєво важливі функції. Тому побічні ефекти часто потребують зниження дози, що зменшує ефективність лікування. Поглиблене розуміння механізмів дії різних фармакологічних засобів дає можливість ефективно використовувати їх синергію для підвищення клінічної ефективності, досягаючи оптимального балансу між ефективністю та безпекою. Численні клінічні рекомендації відзначають мультимодальні підходи, враховуючи унікальні особливості пацієнта для вибору найкращого режиму. Настанови з менеджменту болю, видані Американським товариством болю, Американським товариством регіонарної анестезії та медицини болю, а також Американським товариством анестезіологів, наполегливо рекомендують застосування мультимодальної аналгезії при політравмі як у дітей, так і у дорослих. Впровадження протоколу мультимодального керування болем у пацієнтів з травмами, орієнтованого на планове використання неопіоїдних медикаментів та освіту пацієнтів, є обґрунтованим і супроводжується зменшенням обсягу опіоїдів, призначених при виписці, без компрометації контролю болю.

Різноманітні аналгезуючі препарати, як-от опіоїди та НПЗЗ, використовуються у післяопераційному періоді. Хоча опіоїдні аналгетики є традиційним першим варіантом лікування в цій ситуації, вони можуть спричинити небажані події, що часто призводить до небажання збільшувати дозу для досягнення адекватної аналгезії. Анестезіологи та хірурги все частіше звертаються до неопіоїдних аналгетичних технік як додаткових засобів для управління болем у післяопераційному періоді. НПЗЗ забезпечують ефективну аналгезію у пацієнтів з гострим болем як замість, так і на доповнення до опіоїдів. Більше того, НПЗЗ надають як центральні, так і периферичні аналгезуючі ефекти на додаток до їхніх протизапальних дій, а також мають преемптивні ефекти знеболювання і краще переносяться, ніж опіоїди.

Комбінація неопіоїдних аналгетиків, головним чином парацетамолу з НПЗЗ, є одним із найбільш описаних мультимодальних підходів, що використовуються в клінічній практиці. Практичні рекомендації з управління гострим болем, видані Американським товариством анестезіологів, визнали використання НПЗЗ і парацетамолу (окремо та в комбінації) як добре обґрунтоване, з ефективними результатами в лікуванні різних причин та форм болю.

Крім того, настанови Товариства з поліпшення відновлення після хірургічного втручання (ERAS) також рекомендують мультимодальний підхід через системне введення НПЗЗ, як-от декскетопрофен та парацетамол у комбінації. Комбінація парацетамолу і НПЗЗ стала центральною темою протоколів ERAS, оскільки вона здатна зменшити больові та запальні процеси, знижуючи при цьому потребу в опіоїдних препаратах, і може бути частиною стратегії мультимодальної аналгезії.

Парацетамол, N-ацетил-пара-амінофенол, це аналгетик і антипіретик, доступний у всьому світі, що демонструє ефективність при болях від легкого до помірного ступеня. При прийомі перорально парацетамол швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту, метаболізується в печінці, головним чином шляхом глюкуронізації та сульфатування, і виводиться нирками. Він має складні механізми дії, включно з інгібуванням активності циклооксигенази (COX1, COX2 та COX3), синтази окису азоту та кальцієвих каналів типу T Cav 3.2, а також пряму або непряму активацію канабіноїдного рецептора CB1, тимчасових рецепторних потенцiалів TRPV1 або TRPA1, напругозалежних калiєвих каналів Kv7. Крім того, існують дані, що парацетамол активує серотонінергічні низхідні шляхи, які пригнічують передачу больових сигналів у спинному мозку. Найбільшою перевагою парацетамолу є те, що він не викликає шлунково-кишкових кровотеч або диспепсії [9–12].

Крім того, у цьому ключі цікавою є комбінація парацетамолу з декскетопрофеном. Декскетопрофену трометамол є неселективним НПЗЗ групи арил-пропіонової кислоти, що містить активний S-енантіомер рацемічного кетопрофену. Декскетопрофен діє як периферично, у місці ураження, так і центрально (на центральну нервову систему), а його шлунково-кишкові побічні ефекти є низькими. Як компонент мультимодальної аналгезії особливий інтерес викликає парентеральна форма, яка забезпечує більш швидкий початок дії.

Дослідження Ceyhan та ін. (2016) показало, що низькі дози декскетопрофену в комбінації з парацетамолом призводять до поліпшення показників за візуально-аналоговою числовою шкалою (ВАШ) на 24-й годині після операції порівняно з кожним препаратом окремо. Хоча низьке значення само по собі не вказує на кращу ефективність комбінованої терапії, але врахування показників болю свідчить про те, що менші дози цих комбінацій препаратів можуть мати перевагу в зниженні вартості та меншій кількості побічних ефектів. Таким чином, у повсякденній практиці можна віддавати перевагу цим комбінаціям препаратів [11].

Ще одним препаратом, що часто застосовується як компонент мультимодального знеболювання і один з ефективних підходів, є лідокаїн. Увага анестезіологів до лідокаїну під час знеболювання зумовлена його аналгетичними, антизапальними та антигіпералгетичними властивостями. Основою аналгетичної дії препарату є те, що він блокує натрієві канали та деполяризує ноцицептивні периферичні нейрони, водночас інгібує NMDA-рецептори, зменшує кількість цитокінових комплексів, що циркулюють у плазмі, та роз’єднує протеїн Gq. Загалом ці властивості призводять до зменшення споживання опіатів, пришвидшення реабілітації, зменшення епізодів нудоти та блювання, скорочення перебування у стаціонарі. Лідокаїн навіть має певні нейропротекторні властивості. Однак при перевищенні дозувань у хворого можуть розвинутися судоми, гіпотензія, депресія міокарда, апное та кома, а використання його у зменшених об’ємах як компонента ММА дозволяє знизити ймовірність небажаних ефектів [13–16].

Отже, післяопераційне знеболювання має базуватися на мультимодальному підході, що означає використання низьких доз різних лікарських препаратів, які впливають на різні механізми болю. Це дозволяє уникнути негативних побічних ефектів кожного препарату, зберігаючи при цьому їхню ефективність та зменшуючи використання опіоїдів. Опіоїди слід використовувати як препарат резерву, лише в разі необхідності, для невідкладного полегшення сильного болю [17].

Мета дослідження: порівняти ефективність та безпечність застосування різновидів мультимодальної анестезії, що засновані на введенні комбінацій парацетамолу, декскетопрофену та лідокаїну на різних етапах періопераційного періоду при вторинному хірургічному лікуванні МВТ у хірургії голови та шиї.

Матеріали та методи

На базі комунального некомерційного підприємства Київської обласної ради «Київська обласна клінічна лікарня» нами був проведений порівняльний аналіз клінічних випадків різних схем застосування мультимодальної загальної анестезії на різних етапах лікування наслідків МВТ у хірургії голови та шиї.

Дослідження проводилось у період з 2024 по 2025 рік після отримання письмової інформованої згоди від пацієнтів.

Усього було оцінено 90 пацієнтів, у яких проведено оперативні втручання під загальною анестезією для лікування наслідків МВТ, отриманої під час бойових дій, у хірургії голови та шиї згідно з медичними показаннями. Серед оперативних втручань переважали: пластика м’яких тканин та кісток лицевого скелета та шиї, їх хірургічна обробка після надходження у лікарню чи при лікуванні гнійних ускладнень і видалення уламків й сторонніх тіл. У всіх групах дослідження середня тривалість оперативних втручань була порівнянною та становила 2,5 ± 0,8 години. Пацієнти всіх груп дослідження не мали статистично значущої різниці в антропометричних показниках (табл. 1). Пацієнти були рандомним методом (методика запечатаних конвертів) поділені на три групи для проведення порівняного аналізу результатів запропонованих методик ММА. Слід зауважити, що в нашому стаціонарі ми протягом останніх років застосовуємо виключно методики, що мають в основі методи ММА.

Група ПА (преемптів мультимодальна методика, n = 30). За 30 хвилин до оперативного втручання пацієнту вводилося 1000 мг р-ну парацетамолу («Анапірон», Індія) та 50 мг в/м декскетопрофену («Кедол», Україна). Після закінчення оперативного втручання (3–6 годин п/о) пацієнту повторно вводилося 50 мг в/м декскетопрофену.

Група ПМА (подовжена мультимодальна методика, n = 30). За 30 хвилин до оперативного втручання та інтраопераційно пацієнту вводилося 1000 мг р-ну парацетамолу та 50 мг в/м декскетопрофену повільно внутрішньовенно. Після закінчення оперативного втручання (3–6 годин п/о) та на ранок після операції пацієнту повторно вводився 1000 мг р-ну парацетамолу та 50 мг в/в р-ну декскетопрофену.

Група ЛА (преемптів мультимодальна методика із застосуванням р-ну лідокаїну, n = 30). За 30 хвилин до оперативного втручання пацієнту вводилося 1000 мг р-ну парацетамолу та 50 мг в/м р-ну декскетопрофену. Інтраопераційно пацієнту вводилося 100 мг р-ну лідокаїну внутрішньовенно з подальшою інфузією 1 мг/кг повільно. Після закінчення оперативного втручання (3–6 годин п/о) пацієнту повторно вводився 50 мг в/м р-ну декскетопрофену. Враховуючи ефекти лідокаїну на серцево-судинну систему, в цю групу не включали пацієнтів з порушеннями ритму серця чи блокадами.

Загальна анестезія підтримувалася введенням р-ну фентанілу та р-ну пропофолу з метою підтримування оптимального рівня седації та аналгезії.

Протягом першої п/о доби всім прооперованим вводилося 50 мг в/в р-ну декскетопрофену 3 рази на добу. Пацієнтам всіх груп при недостатньому п/о знеболюванні, але не частіше ніж 1 раз за 8 годин на добу до знеболювання додавалося 1000 мг р-ну парацетамолу повільно внутрішньовенно.

Протягом дослідження проводилась реєстрація клінічної картини, оцінювалися показники дихання, гемодинаміки, болю за ВАШ та рівня кортизолу в крові під час операції, після закінчення операції та на ранок після оперативного втручання.

Результати додаткових моніторингових досліджень включали оцінку показників гемодинаміки та глибини анестезії. Контроль рівня седації та аналгезії здійснювався за допомогою системи CONOX (Fresenius Kabi AG), при цьому середній рівень седації (індекс qCON) становив 47,5 ± 3,4, а рівень аналгезії (індекс qNOX) — 49,3 ± 2,5. Нормальні показники під час загальної анестезії становлять 40–60. Це дозволяло отримати обґрунтовану інформацію щодо якості анестезії.

Упродовж дослідного періоду вимірювали вміст глюкози та кортизолу в крові (до та після операції), а також оцінювали інтенсивність болю в післяопераційний період, використовуючи ВАШ. Звертали увагу на час мобілізації пацієнта та його переведення з відділення інтенсивної терапії. Оцінювався рівень постнаркозної седації за шкалами Aldrete та Ramsey, а також підраховувалися дози наркозних препаратів та опіоїдів, використаних під час операційного та післяопераційного періодів.

Також у рамках дослідження ми проводили оцінку психоемоційного стану на основі аналізу тонких змін електрокардіограми (ЕКГ), а саме варіабельності серцевого ритму (ВСР), з використанням хмарних технологій та штучного інтелекту (ШІ).

Інтеграція ШІ у розшифровку сигналів ЕКГ та ВСР показала багатообіцяючі результати в діагностиці захворювань серця. Ця сучасна методика має величезний потенціал для поліпшення виявлення та моніторингу серцевих аномалій і патологій шляхом аналізу складних ритмічних патернів і тонких аномалій, наявних на ЕКГ. Аналіз малих змін ЕКГ має вирішальне значення, оскільки він може виявити приховані потенційні патофізіологічні відхилення, які, тим не менш, мають велике значення у контексті перебігу та прогнозу захворювання. Відмітимо дослідження Z. Attia та ін. [19], у якому підкреслюється трансформаційний вплив ШІ на серцево-судинну медицину шляхом застосування ШІ для аналізу такого найбільш поширеного інструментального тесту, як ЕКГ та ВСР.

У дослідженні використано надмініатюрний ЕКГ-пристрій «Метелик» з вбудованими пальцевими електродами, який також може носитись на тілі тривалий час (ТОВ «Сольвейг», Україна).

Іншою важливою складовою технології є захищене сховище даних на основі хмарних технологій, яке має відповідні сертифікати кібербезпеки. Обчислювальне ядро, розташоване у такій хмарі (тобто набір відповідних алгоритмів), здійснює аналіз електрокардіограми.

У зазначених програмних продуктах реалізовано принцип багатостороннього аналізу ЕКГ, який дозволяє отримати повну та фізіологічно обґрунтовану інформацію за наступними узагальненими показниками: ВРС, амплітудно-часові показники ЕКГ, порушення ритму серця та психоемоційного стану. Значно поліпшує сприйняття результатів оцінювання відповідне інфографічне відображення за правилами когнітивної логіки [19].

Показник психофізіологічного стану сформований на основі оцінок загальноприйнятих і оригінальних показників варіабельності ритму серця, форми зубців і комплексів електрокардіограми. Індекс психоемоційного стану формується за такими ж принципами та визначається на основі аналізу варіабельності ритму серця за модифікованим алгоритмом McCraty (США).

При розробці зазначеного інноваційного програмного забезпечення широко застосовувалися методи багатовимірної статистики та особливо ШІ, без якого побудова шкали для оцінки малих змін ЕКГ та ВСР була б занадто утрудненою.

Процедура дослідження була наступною. Пацієнт у положенні лежачи тримав у руках ЕКГ-пристрій «Метелик» протягом 3 хв, як показано на рис. 1.

Також у рамках цього дослідження додатково було проведено ретроспективний аналіз історій хвороби за 2022–2023 рр. 37 пацієнтів, яким проводилася анестезія без застосування мультимодального підходу. В усіх випадках застосовувалася традиційна анестезія, що базувалася на комбінації фентанілу та пропофолу. Вибірку поводили серед пацієнтів з аналогічною тривалістю та тяжкістю оперативних втручань.

Основною метою цього ретроспективного дослідження було вивчення клінічних результатів, а також аналіз ефективності і безпеки використання цих препаратів окремо і в комбінації. Основну увагу було приділено можливим відмінностям у фармакологічних ефектах, побічних реакціях та загальному стані пацієнтів після проведення анестезії.

Дані були зібрані з історій хвороби, які містили інформацію про демографічні характеристики пацієнтів, показання до проведення анестезії, а також результати післяопераційного періоду. Для аналізу даних застосовувалися статистичні методи, що дозволили оцінити кореляції між використанням фентанілу і пропофолу та клінічними результатами, що дозволяє визначити оптимальні стратегії для управління анестезією в подальшому.

Для побудови описової статистики і порівняння якісних змінних проводили перевірку розподілу отриманих даних за допомогою тесту Шапіро — Уїлка. Залежно від результатів розподілу застосовували параметричні (t-критерій Стьюдента) або непараметричні (U-критерій Манна — Уїтні) методи. Статистичний аналіз виконували за допомогою ліцензійних програмних пакетів IBM SPSS Statistics 27 та Microsoft Office Excel 365, вважаючи відмінності статистично значимими при p < 0,05.

Результати та обговорення

Автори сучасних наукових статей зазначають, що, незважаючи на досягнення в галузі ресусцитації та сучасних стратегій знеболювання, багато пацієнтів, які зазнали травм, страждають від недостатнього контролю болю. Це може бути наслідком неадекватної оцінки інтенсивності болю та труднощів в управлінні медикаментозною терапією.

Одним з основних показників клініко-фармакологічної ефективності проведення анестезії (особливо це показово при стабільності параметрів гемодинаміки й контролі адекватності рівня ноцицепції та аналгезії, що доступно на сучасному рівні інтраопераційного моніторингу) є розхід гіпнотиків та наркотичних аналгетиків під час оперативного втручання. Дані розходу р-ну пропофолу та р-ну фентанілу ви можете побачити в табл. 2.

Так, ми не відмітили вірогідної різниці в дозуванні гіпнотичних препаратів під час оперативного втручання, однак відмітили вірогідно меншу кількість аналгетика, ніж у групі ПА, при застосуванні мультимодальної аналгезії на 15 % (р = 0,029), а при додаванні р-ну лідокаїну — на 27 % (р = 0,001). Також слід відмітити, що при порівнянні з даними, що отримано в ході ретроспективного дослідження у пацієнтів без застосування ММА, ми не відмітили суттєвої різниці в дозуваннях пропофолу, а доза фентанілу становила 3,79 ± 1,26, що було на 8 % більше, ніж у групі ПА, на 21 % — ніж у групі ПМА, та на 32 % — ніж у групі ЛА, що доводить необхідність рутинного застосування різних комбінації ММА.

Також слід відмітити різницю у відчутті сонливості після екстубації. Так, у групі ПА це відчуття було у 37 % пацієнтів, у групі ПМА — у 30 %, а в групі ЛМА — у 63 %. Майже в два рази більше відчуття сонливості ми пов’язуємо з небажаними ефектами додавання лідокаїну до схеми мультимодальної анестезії.

Під час інтраопераційного та раннього періопераційного періоду ми оцінювали рівень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що опосередковано може нам сказати про симпатичну реакцію на біль чи неадекватність анестезії. Але на всіх точках вимірювання ми не відмітили вірогідних відмінностей між групами дослідження. Це свідчить про адекватність анестезії та аналгезії та про відсутність значимих гемодинамічних ефектів окремих препаратів при ретельному моніторингу інтраопераційного періоду наркозу.

Для додаткового вимірювання періопераційної стрес-реакції ми досліджували інтра-, післяопераційний та на ранок після операції рівень кортизолу в плазмі крові. Так, під час операції ми не відмітили вірогідних відмінностей цього показника, але після оперативного втручання рівень кортизолу був вірогідно більший у групі ПА, ніж у групі ПМА, на 17 % та у групі ЛА на 11 % (табл. 3). На ранок після оперативного втручання не було відмічено вірогідних відмінностей у групах дослідження. Це особливо важливо, оскільки активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі та симпатичної нервової системи внаслідок болю може призвести до серйозних ускладнень і сповільнити процес реабілітації. З іншого боку, це нам говорить про ефективність аналгетичних ефектів ММА на основі застосування парацетамолу та декскетопрофену.

Додатково це підтверджує динаміка за ВАШ після оперативного втручання. Так, після оперативного втручання рівень болю в групі ПМА був на 15 % вірогідно нижчим, а в групі ЛА — на 21 %; така ж тенденція, але невірогідна, зберігалася й через 3–6 годин після операції (табл. 4). Наступного дня не відзначалося різниці в суб’єктивному рівні болю між досліджуваними групами, і це може свідчити про те, що пацієнти в усіх групах отримували достатнє знеболювання для підтримки комфортного стану.

Подібні результати отримали Ceyhan та ін. (2016), які відмічали, що не було виявлено вірогідної різниці між групами щодо використання фентанілу під час операційного періоду. Але при порівнянні показників за ВАШ з’ясували, що група, яка отримувала парацетамол і декскетопрофен у комбінації, мала нижчі показники через 24 години після операції.

При недостатньому рівні знеболювання (більше ніж 4–5 балів за ВАШ) ми додавали р-н парацетамолу. Так, у групі ПА на другу п/о добу ми доповнювали наше знеболювання однократно у 37 % пацієнтів, двократно у 20 %. У групі ПМА у 17 % однократно, у групі ЛМА — у 27 % однократно. Також слід відмітити, що при проведенні ретроспективного аналізу історій хвороби чверть пацієнтів у післяопераційному періоді отримували опіати однократно внутрішньом’язово. Таким чином, мультимодальний підхід до знеболювання не лише забезпечує більш якісний контроль болю під час та після операції, а й зменшує загальну потребу в додаткових знеболювальних препаратах, що сприяє кращій адаптації пацієнтів у післяопераційний період.

У періопераційному періоді не було зареєстровано ускладнень, які можна було б пов’язати з фармакологічними властивостями препаратів, що застосовуються в схемі мультимодальної анестезії, окрім сонливості, яка відмічалася при застосуванні р-ну лідокаїну.

При дослідженні психоемоційного стану на основі аналізу ВРС ми отримали дані, що наведені у табл. 5. Відмічено в цілому нормальну, не прискорену ЧСС (73 уд/хв) та нормальну сумарну варіабельність ритму серця, тобто SDNN — 56,7. Стрес-індекс (він же індекс напруги) Баєвського в середньому лише помірно підвищений — 389 одиниць. Пропрієтарні (тобто розроблені нами) композитні індекси демонструють наступне: узагальнений індекс функціонального стану — 65,3, тобто незначно знижений, індекс стану міокарда — 75,4, тобто норма, індекс витривалості (тобто узагальнений індекс ВСР) — 55,3, тобто помірно знижений. Індекс психоемоційного стану (індекс McCraty) у 42,3 % випадків демонструє значний розлад психоемоційного стану, у 30,5 % випадків — помірний розлад, у 22 % випадків — легкий розлад психоемоційного стану й у 1,7 % випадків — нормальні значення.

Це дослідження показало в середньому відсутність значних вегетативних розладів у бік симпатикотонії, що означає відсутність вираженого больового синдрому. Водночас все ж таки спостерігається помірне зниження композитного, узагальненого індексу автономної нервової системи та значна частка виражених і помірних зсувів психоемоційного стану, що є природним у ранній післяопераційний період.

Отже, мінно-вибухові травми є однією з найбільш складних категорій травм, що потребує значних хірургічних втручань і зусиль для управління болем. Як показує наше дослідження, застосування мультимодальних методик знеболювання в хірургії голови та шиї демонструє позитивні результати порівняно з традиційними підходами до знеболювання.

Дослідження також відзначає непослідовність в управлінні болем у попередніх випадках, що часто призводило до недостатнього контролю болю у пацієнтів, особливо при політравмах. Наша стратегія, зокрема включення парацетамолу і декскетопрофену до режиму знеболювання, дозволила зменшити кількість пацієнтів, яким потребувалося додаткове знеболювання.

Мультимодальний підхід з використанням нестероїдних протизапальних засобів і парацетамолу було підтверджено як безпечний і ефективний у нашому дослідженні; він знижує потребу в опіоїдах і потенційні ризики, пов’язані з їх використанням. Це є особливо актуальним з огляду на зростання проблеми передозування опіоїдів у сучасному суспільстві.

Таким чином, результати нашого дослідження підтверджують доцільність використання мультимодальних підходів у знеболюванні пацієнтів з мінно-вибуховими травмами. Це не лише знижує інтенсивність болю, але й сприяє швидшому відновленню, поліпшуючи загальне самопочуття пацієнтів і зменшуючи ризик посттравматичних ускладнень. У майбутньому важливо продовжити дослідження в цій галузі, щоб розробити ще більш ефективні та безпечні стратегії управління болем.

Висновки

1. Використання мультимодальних методів знеболювання, зокрема комбінації нестероїдних протизапальних засобів (декскетопрофен) і парацетамолу, при реконструктивних операціях голови та шиї знижує інтраоперційне використання опіатів та дозволяє запобігти їх використанню в післяопераційному періоді, що доводять дані ретроспективного аналізу при порівнянні схем без використання мультимодальної анестезії.

2. Схеми мультимодальної анестезії на основі комбінації нестероїдних протизапальних засобів (декскетопрофен) і парацетамолу є безпечними та не викликають клінічно значимих побічних ефектів.

3. При використанні як ад’юванта р-ну лідокаїну, незважаючи на кращий контроль болю та стресу в періопераційному періоді, спостерігалися підвищені рівні сонливості у пацієнтів, що отримували лідокаїн. Це вказує на необхідність подальшого дослідження оптимальних доз цього препарату у варіантах мультимодальної анестезії.

4. Результати дослідження варіабельності серцевого ритму свідчать про відсутність значних вегетативних розладів, але підкреслюють необхідність уваги до психоемоційного стану пацієнтів у ранній післяопераційний період.

5. У результаті дослідження було підтверджено доцільність впровадження мультимодальних протоколів знеболювання на основі парацетамолу та декскетопрофену у клінічну практику для пацієнтів з мінно-вибуховими травмами в реконструктивній хірургії голови та шиї, що може привести до поліпшення клінічних результатів і якості життя пацієнтів. Особливо ефективною є подовжена схема застосування цих препаратів з використанням їх протягом раннього післяопераційного періоду, з огляду на періопераційній контроль болю та найкращі аналгетичні результати на наступну добу після операції.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Дослідження підтримано Національним фондом досліджень України (проєкт № 2023.04/0094 «Розроблення технології об’єктивного контролю функціональних спроможностей та стресу військовослужбовців на основі мініатюрних електрокардіографів та машинного навчання»).

Внесок авторів. Дзюба Д.О. — написання статті, підготовка до друку та методологія, аналіз та обробка отриманих даних; Чайковський І.А. — написання статті, аналіз та обробка отриманих даних; Мельник О.Ф., Решетник О.В. — набір матеріалу; Петяк Д.О., Риженко Т.М. — набір матеріалу, аналіз та обробка отриманих даних.

Отримано/Received 20.03.2025

Рецензовано/Revised 31.03.2025

Прийнято до друку/Accepted 09.04.2025

Список литературы

Horoshko VR, Kuchyn IuL. Effectiveness of pain treatment for patients with mine-blast wounds depending on the number of localizations in military mobile hospitals. Clinical and Preventive Medicine. 2023;(3):39-44. Ukrainian. doi: 10.31612/2616-4868.3(25).2023.05.
Kuchyn IuL, Horoshko VR. Predictors of treatment failure among patients with gunshot wounds and post-traumatic stress disorder. BMC Anesthesiol. 2021 Oct 30;21(1):263. doi: 10.1186/s12871-021-01482-8.
Dmytriiev D. Study of the intensity of postoperative pain after mine-explosive injury: a pilot study of different analgesics. Emergency Medicine. 2024;20(5):356-362. https://doi.org/10.22141/2224-0586.20.5.2024.1735.
Biuzzi C, Marianello D, Wellens C, Bidi B, DI Chiaro A, Remiddi F, Franchi F, Scolletta S. Multimodal analgesic strategies in polytraumatized patients. Minerva Anestesiol. 2024 Nov;90(11):1029-1040. doi: 10.23736/S0375-9393.24.18139-4. Epub 2024 Aug 5. PMID: 39101306.
Harvin JA, Albarado R, Truong VTT, Green C, Tyson JE, Pedroza CW, et al. Multi-Modal Analgesic Strategy for Trauma: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. Journal of the American College of Surgeons. 2021 March;232(3):241-251e3. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.12.014.
Kay AB, White T, Baldwin M, Gardner S, Daley LM, Majercik S. Less Is More: A Multimodal Pain Management Strategy Is Associated with Reduced Opioid Use in Hospitalized Trauma Patients. Journal of Surgical Research. 2022;278:161-168. https://doi.org/10.1016/j.jss.2022.04.032.
Sayal NR, Militsakh O, Aurit S, Hufnagle J, Hubble L, Ly–diatt W, et al. Association of multimodal analgesia with perioperative safety and opioid use following head and neck microvascular reconstruction. Head & Neck. 2020;42(10):2887-2895. https://doi.org/10.1002/hed.26341.
Lee TS, Wang LL, Yi DI, Prasanna PD, Kandl C. Opioid spa–-ring multimodal analgesia treats pain after head and neck microvascular reconstruction. The Laryngoscope. 2020;130(7):1686-1691. https://doi.org/10.1002/lary.28402.
Freo U. Paracetamol for multimodal analgesia. Pain Management. 2022;12(6):737-750. https://doi.org/10.2217/pmt-2021-0116.
Dnmez S, Sener A, Ishak Isk N, et al. Comparison of analgesic efficacy of ibuprofen and dexketoprofen in pain management of long bone fractures: a prospective, randomized, double-blind study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2024;50:1791-1798. https://doi.org/10.1007/s00068-024-02515-w.
Silva F, Costa G, Veiga F, Cardoso C, Paiva-Santos AC. Parenteral Ready-to-Use Fixed-Dose Combinations Including NSAIDs with Paracetamol or Metamizole for Multimodal Analgesia-Approved Products and Challenges. Pharmaceuticals (Basel). 2023 Jul 31;16(8):1084. doi: 10.3390/ph16081084. PMID: 37630999; PMCID: PMC10459253.
Ceyhan D, Bilir A, Gle MS. Evaluation of the analgesic efficacy of dexketoprofen added to paracetamol. Turkish journal of anaesthesiology and reanimation. 2016;44(6):312. doi: 10.5152/TJAR.2016.89106.
Wu Xiaoxian, Wei Xiaoxia, Jiang Li, Cai Jiaqin, Ju Mingyu, Zheng Xiaochun. Is Lidocaine Patch Beneficial for Posto-
perative Pain? A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. The Clinical Journal of Pain. 2023 Sept;39(9):484-490. DOI: 10.1097/AJP.0000000000001135.
Tonev D. Intravenous Lidocaine in Non-Opioid Multimodal Perioperative Pain Management: Current Controversy and Future Perspectives [Internet]. Pharmaceutical Science. IntechOpen; 2024. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.111864.
Carron M, Tamburini E, Linassi F, Pettenuzzo T, Boscolo A, Navalesi P. Efficacy of nonopioid analgesics and adjuvants in multimodal analgesia for reducing postoperative opioid consumption and complications in obesity: a systematic review and network meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 2024;133(Iss 6):1234-1249. https://doi.org/10.1016/j.bja.2024.08.009.
Hartman TJ, Nie JW, Singh K. Multimodal Analgesia. Contemporary Spine Surgery. 2022 Aug;23(8):1-7. DOI: 10.1097/01.CSS.0000852968.89790.4e.
Deshler BJ, et al. Current update on multimodal analgesia and nonopiate surgical pain management. Current Problems in Surgery. 2023;60(6):101332. https://doi.org/10.1016/j.cpsurg.2023.101332.
Attia Z, Friedman P, Noseworthy P, Lpez-Jimnez F, Ladewig D, Satam G, et al. Age and sex estimation using artificial intelligence from standard 12-lead ECGs. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology, 2019;12(9). https://doi.org/10.1161/circep.119.007284.
Chaikovsky I. Electrocardiogram scoring beyond the routine analysis: subtle changes matters. Expert Rev Med Devices. 2020 May;17(5):379-382. https://doi.org/10.1080/17434440.2020.1754795.