Мобильная версия

Журнал "Гастроэнтерология" Том 57, №1, 2023

Номенклатура та діагностика серонегативної целіакії і хронічних ентеропатій, не пов’язаних із целіакією, у дорослих

Авторы: Губська О.Ю., Денесюк О.Р.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Справочник специалиста

Атрофія ворсинок тонкої кишки — це один з головних гістопатологічних проявів хронічної ентеропатії. У більшості випадків цей стан обумовлений целіакією. Целіакія — це автоімунне захворювання, що виникає в генетично схильних осіб, характеризується ураженням слизової оболонки тонкої кишки (Т-клітинно-опосередкована ентеропатія) на тлі впливу глютену і лікується за допомогою довічної безглютенової дієти. Діагностика класичної целіакії не викликає труднощів. Діагностичні алгоритми відпрацьовані роками. Проблеми з встановленням діагнозу виникають тоді, коли атрофія ворсинок тонкої кишки виникає в пацієнтів із симптомами з боку шлунково-кишкового тракту, у яких специфічні для целіакії антитіла негативні. Диференціальна діагностика атрофії ворсинок тонкої кишки без серологічних маркерів целіакії в дорослих виконується між серонегативною целіакією і хронічними ентеропатіями, не пов’язаними із целіакією. Довгий час існувала діагностична й клінічна невизначеність щодо цих станів. Ця невизначеність призводила до помилкових діагнозів, а також збільшувала кількість людей, які дотримувались безглютенової дієти без нагальної потреби. У період з вересня 2019 р. по липень 2021 р. міжнародна робоча група з 13 гастроентерологів із шести країн провела роботу над створенням консенсусу щодо номенклатури й діагностики серонегативної целіакії та хронічних ентеропатій, не пов’язаних із целіакією, у дорослих.

Small bowel villous atrophy is one of the main histopathological manifestations of chronic enteropathy. In most cases, this condition is caused by celiac disease. Celiac disease is an autoimmune disease that occurs in genetically predisposed individuals and is characterized by damage to the mucous membrane of the small intestine (T-cell-mediated enteropathy) due to the influence of gluten and is treated with the help of a lifelong gluten-free diet. Diagnosis of classic celiac disease does not cause difficulties. Diagnostic algorithms have been developed for years. Diagnostic problems arise when small bowel villous atrophy occurs in patients who have gastrointestinal symptoms but are negative for celiac disease-specific antibodies. Differential diagnosis of small bowel villous atrophy without serological markers for celiac disease in adults includes seronegative celiac disease and chronic non-celiac enteropathies. There has long been diagnostic and clinical uncertainty about these conditions. This uncertainty has led to misdiagnoses and increased the number of people following a gluten-free diet unnecessarily. Between September 2019 and July 2021, an international working group of 13 gastroenterologists from six countries worked to create a consensus on the nomenclature and diagnosis of seronegative celiac disease and non-celiac enteropathies in adults.

Ключевые слова

атрофія ворсинок слизової оболонки тонкої кишки; целіакія; серонегативна целіакія; хронічні ентеропатії, не пов’язані із целіакією; безглютенова дієта

small bowel villous atrophy; celiac disease; seronegative celiac disease; non-celiac enteropathies disease; gluten-free diet

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.57.1.2023.528

Вступ

Атрофія ворсинок (АВ) тонкої кишки — це один з головних гістопатологічних проявів хронічної ентеропатії [1]. У більшості випадків це обумовлено целіакією. За даними експертів ВООЗ, целіакія — автоімунне захворювання в генетично схильних осіб, що перебігає з ураженням слизової оболонки тонкої кишки (Т-клітинно-опосередкована ентеропатія) при безпосередньому впливі глютену (білок злакових, що міститься в пшениці, житі, ячмені) [2].

Діагностика класичної целіакії не викликає труднощів і має чотири етапи: клінічний — відбір пацієнтів з класичною симптоматикою або з груп ризику; лабораторний — серологічна діагностика з визначенням титрів специфічних для целіакії антитіл; інструментальний (виконання езофагогастродуоденоскопії з біопсією слизової оболонки дванадцятипалої кишки (ДПК)); морфологічний. Лабораторна діагностика целіакії полягає в проведенні серологічного аналізу крові з визначенням титрів антитіл до тканинної трансглутамінази IgA (ТТГ IgA) (чутливість 90–98 %, специфічність 95–97 %), ендомізіуму (ЕМА IgA) (чутливість 85–98 %, специфічність 97–100 %) і/або пептидів гліадину [3].

Діагностичні проблеми з’являються, коли АВ виникає в пацієнтів, які мають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту при виключенні діагнозу целіакії. У даному випадку в першу чергу необхідно виключити фактор діагностичної помилки: переконатися, що обробка й аналіз зразків сироватки та біоптату проводилися правильно. У разі відсутності помилки пошуки необхідно проводити за двома напрямками: серонегативна целіакія (СЦ) і хронічні ентеропатії, не пов’язані з целіакією (ХЕНЦ). Диференціальна діагностика між СЦ і ХЕНЦ є непростим завданням. Найчастіша помилка: пацієнтам з ентеропатіями, не пов’язаними із целіакією, встановлюють діагноз СЦ, що призводить до необґрунтованого призначення безглютенової дієти (БГД). Причини цих помилок різні: рідкість ХЕНЦ, схожість клінічних і гістопатологічних даних, відсутність специфічних біомаркерів для деяких із цих станів. Крім того, досі відсутні загальноприйняті визначення й діагностичні критерії для більшості ентеропатій, не пов’язаних із целіакією [4].

З усього цього випливає очевидна необхідність знайти консенсус щодо номенклатури й діагностичних критеріїв. Необхідні чіткі й зрозумілі критерії діагностики, щоб уникнути помилкових діагнозів.

Міждисциплінарна робоча група зі спеціальними знаннями щодо діагностики й лікування целіакії та ХЕНЦ була створена на 16 міжнародному симпозіумі із целіакії в Парижі 5–7 вересня 2019 р., щоб дати відповіді на ці питання. Остаточні діагностичні критерії називаються Паризьким консенсусом. Ця робоча група зосередилася на захворюваннях, які виникають у дорослих, і не розглядає педіатричні аспекти.

Робота над Паризьким консенсусом

Тринадцять гастроентерологів із шести країн (Італії, США, Великої Британії, Фінляндії, Франції та Нової Зеландії) були запрошені до роботи над консенсусом під час Паризького симпозіуму гастроентерологів у 2019 році. Члени робочої групи мали визнаний міжнародний досвід у діагностиці, клінічному веденні й наданні допомоги дорослим пацієнтам із целіакією та ХЕНЦ [5]. Після набору експертної групи з вересня 2019 року по липень 2021 року було проведено трьохетапний процес «Дельфі», щоб перетворити думки експертів у груповий консенсус. Метод «Дельфі», або метод експертних оцінок — це один з основних методів науково-технічного прогнозування, який ґрунтується на припущенні, що на основі думок експертів можна збудувати адекватну модель майбутнього розвитку об’єкта прогнозування [6].

Робота проводилася за двома основними напрямками: прояснити й окреслити умови, які слід враховувати при диференціальній діагностиці АВ з негативною серологією щодо целіакії, і класифікувати їх за діагностичними категоріями; надати визначення й діагностичні критерії для ХЕНЦ і СЦ.

Перша фаза: ідентифікація та класифікація

Підхід до диференціальної діагностики ентеропатій з АВ із негативною серологією щодо целіакії викликає труднощі, оскільки причини їх виникнення неоднорідні [7]. Членів комісії попросили надати список ентеропатій, що викликають АВ, а також попросили проголосувати за класифікацію їх у такі групи: (I) ХЕНЦ, які створюють проблему диференціальної діагностики із СЦ; (II) ХЕНЦ, які не створюють проблеми диференціальної діагностики із СЦ через схожу клінічну і/або гістопатологічну картину; і (III) стани, роль яких у виникненні АВ не визначена, тому їх не слід брати до уваги. Поріг досягнення згоди на цьому етапі був встановлений на рівні ≥ 70 % усіх членів комісії, які голосували. ХЕНЦ, що не досягли необхідного порогу, додатково не оцінювалися.

Друга фаза: номенклатура і діагностичні критерії ХЕНЦ

ХЕНЦ, що входили до I групи, на першому етапі голосування обговорювалися індивідуально за допомогою опитування електронною поштою для досягнення згоди щодо визначень і діагностичних критеріїв. Для кожної ХЕНЦ було організовано окремий раунд голосування. Відповіді в кожному раунді голосування надсилалися електронною поштою всім учасникам дискусії, щоб підтримувати неупереджений та анонімний підхід. Діагностичні критерії враховувалися лише тоді, коли принаймні 70 % учасників дискусії проголосували за них.

Третя фаза: номенклатура і діагностичні критерії СЦ

Хоча вже відомо, що целіакія може мати негативну серологію, термін «СЦ» був прийнятий протягом багатьох років для позначення відмінних і гетерогенних клінічних діагнозів [8]. Це спричинило плутанину: чи визначає термін «СЦ» одну патологію, чи покриває спектр різних станів, що мають спільні клінічні прояви й патогенез. Тому було проведено перший тур голосування, щоб визначити наявність різних форм СЦ. За результатами першого туру було проведено другий тур голосування для визначення діагностичних критеріїв.

Результати

Табл. 1 демонструє результати проведеного відбору.

Діагностичні критерії ХЕНЦ, що створюють проблеми в диференціальній діагностиці із СЦ

Ці ентеропатії характеризуються різним ступенем АВ тонкої кишки, що не відповідає на призначену БГД, і негативною серологією щодо целіакії. Також для цих станів характерна мальабсорбція різного ступеня вираженості. До цієї групи входить: автоімунна ентеропатія, загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД), тропічний спру, лямбліоз, індолентний Т-клітинний лімфопроліферативний розлад шлунково-кишкового тракту, ідіопатична атрофія ворсинок.

Автоімунна ентеропатія

Автоімунна ентеропатія (АЕ) — це рідкісне захворювання імунної системи, що частіше виникає в немовлят, маленьких дітей і (рідше) в дорослих, викликаючи діарею, блювання та інші симптоми з боку шлунково-кишкового тракту [9]. На основі голосів учасників робочої групи розробили діагностичні критерії АЕ:

1. Тяжкі симптоми мальабсорбції (хронічна діарея, втрата ваги, дефіцит харчування й порушення електролітного балансу), що не відповідають на будь-які дієтичні обмеження [10].

2. IgA/IgG-позитивні антиентероцитарні антитіла.

3. Негативні серологічні дослідження на целіакію.

4. Виключення інших причин АВ.

Інші важливі аспекти, які слід враховувати:

1. Наявність супутніх автоімунних станів.

2. Клінічна відповідь на імуносупресивну терапію.

3. Лімфоцитоз глибоких крипт і/або інфільтрація їх плазматичними клітинами, нейтрофільний криптит, відсутність/зменшення клітин Панета при гістологічному дослідженні слизової дванадцятипалої кишки.

4. Позитивні сироваткові антитіла до AIE 75KD (імуноферментний аналіз) або неорганоспецифічні автоантитіла. Типування HLA не має значення для діагностики автоімунної ентеропатії [11].

Не було знайдено консенсусу щодо наступних пунктів:

— відсутність тяжких імунодефіцитів;

— діагностична роль сироваткових антитіл до антибактеріальних клітин;

— ураження інших ділянок шлунково-кишкового тракту.

Ентеропатія, пов’язана із загальним варіабельним імунодефіцитом

Загальний варіабельний імунодефіцит — первинний імунодефіцит, який об’єднує групу синдромів з різними фенотипами, що характеризуються дефектом синтезу антитіл і клітинного імунітету. Це одна з найпоширеніших форм первинного імунодефіциту [12]. Клінічними проявами ЗВІД є бактеріальні інфекції дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту, синдром мальабсорбції, вірусні інфекції (рецидивуючі герпетичні інфекції, гепатити, тяжкі ентеровірусні енцефаліти або поліомієлітоподібні захворювання), автоімунні захворювання у вигляді цитопеній, ревматоїдного артриту. Відомо, що ЗВІД може бути пов’язаний з АВ, але поширеність і причини залишаються недостатньо вивченими. Для діагностики ентеропатії, асоційованої із ЗВІД, необхідна відповідність наступним критеріям:

1. Наявність шлунково-кишкових симптомів незалежно від їх вираженості (від спорадичної діареї до синдрому вираженої мальабсорбції).

2. Діагностика ЗВІД за критеріями Європейського й Американського товариства імунологів [13].

3. АВ.

4. Виключення інших причин АВ.

Інші важливі аспекти, які слід враховувати:

1. Дуоденальний внутрішньоепітеліальний лімфоцитоз.

2. Запалення в lamina propria.

3. Криптовий апоптоз у кишковому епітелії.

4. Cимптоми, схожі на хворобу «трансплантат проти хазяїна».

Не було знайдено консенсусу щодо наступних пунктів:

1. Зв’язок з мікроскопічним колітом і запальними захворюваннями кишечника.

2. Зв’язок з лімфоцитарним і атрофічним гастритом.

3. Зменшення плазматичних клітин у слизовій оболонці, олікулярна/вузлова лімфоїдна гіперплазія, ушкодження/гранульоми, подібні до хвороби Крона.

Тропічний спру

Тропічний спру — це хронічне захворювання, що супроводжується синдромом мальабсорбції, АВ (найчастіше легкого ступеня) з внутрішньоепітеліальним лімфоцитозом слизової оболонки тонкої кишки. Захворювання виникає в тропічних країнах. Особливо часто — у регіонах Південної Азії, Південно-Східної Азії, Африки та Південної Америки. Важливо, щоб з моменту відвідування минуло щонайменше 2 місяці. Ще однією умовою виникнення хвороби є перебування в неналежних гігієнічних умовах [14]. Обов’язковим елементом діагностики є виключення інших причин АВ, а також швидка клінічна й гістологічна відповідь на курс антибіотикотерапії. Біохімічні відхилення у вигляді дефіциту вітаміну В12: розвиток мегалобластної анемії та дефіциту жиророзчинних вітамінів, що може бути допоміжним елементом для встановлення діагнозу. HLA-типування не відіграє діагностичної ролі. Не було знайдено консенсусу щодо твердження, що при тропічному спру ураження клубової кишки є більш вираженим, ніж ураження дванадцятипалої кишки.

Лямбліоз

Лямбліоз — це паразитарне захворювання, що викликається Giardia duodenalis (також відомою як G.lamblia і G.intestinalis). Клінічна картина дуже варіабельна: від вираженого синдрому мальабсорбції до безсимптомного перебігу [15]. Для підтвердження діагнозу необхідно отримати хоча б один позитивний результат в одному з наступних обстежень:

— серологічна діагностика для виявлення IgM, IgA та IgG лямблій;

— ідентифікація трофозоїтів на фіксованих у формаліні парафінових зразках з дванадцятипалої кишки і/або в дуоденальному аспіраті;

— пряма ідентифікація цист/трофозоїтів у свіжих фекаліях;

— якісне визначення ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Клінічна відповідь на курс антибіотиків додатково підтверджує діагноз.

Індолентний Т-клітинний лімфопроліферативний розлад шлунково-кишкового тракту

Індолентний Т-клітинний лімфопроліферативний розлад шлунково-кишкового тракту — це рідкісна неходжкінська лімфома, що вражає переважно тонкий кишечник. Цей тип лімфоми часто помилково ідентифікують як рефрактерну целіакію 2 типу, посилаючись на персистенцію АВ і мальабсорбцію, що не відповідає на БГД [16]. Тривалий синдром мальабсорбції з втратою апетиту — скарги, що змушують запідозрити індолентний Т-клітинний лімфопроліферативний розлад шлунково-кишкового тракту. АВ слизової оболонки тонкої кишки є обов’язковим елементом діагностики після виключення всіх інших причин АВ.

Діагноз ґрунтується на імуногістохімічному аналізі, який показує дифузну інфільтрацію епітелію CD3+ і CD4+ Т-клітинами й наявність моноклональної перебудови для бета-TCR і/або гамма-TCR на біоптатах дванадцятипалої кишки [17].

Не було знайдено консенсусу щодо необхідності проведення біопсії кісткового мозку і подальших ендоскопічних/рентгенологічних досліджень.

Ідіопатична атрофія ворсинок

Ідіопатична атрофія ворсинок (ІАВ) — новий і малодосліджений хронічний стан, що характеризується вираженою АВ, яка не реагує на БГД і має негативну серологію щодо целіакії при виключенні всіх інших відомих причин АВ [18]. Інші аспекти ІАВ все ще потребують з’ясування, оскільки не було знайдено консенсусу щодо діагностичної значущості наступних клінічних і гістопатологічних елементів:

— ступінь синдрому мальабсорбції;

— зв’язок із целіакією;

— наявність автоімунних захворювань (включно з герпетиформним дерматитом);

— можливість ураження інших відділів шлунково-кишкового тракту;

— роль відкладення IgA TTG на слизовій оболонці та терміни гістологічної переоцінки гістології дванадцятипалої кишки.

Нещодавно була запропонована класифікація різних форм ІАВ. Це включало ІАВ 1 типу, що характеризується тимчасовою АВ, яка спонтанно зникає протягом 6–12 місяців; ІАВ 2 типу, що характеризується стійкою АВ з позитивним довгостроковим прогнозом; нарешті, ІАВ 3 типу, що характеризується стійкою АВ, виявленням аберантних популяцій Т-клітин, або стійкою моноклональністю гамма-TCR, або лімфопроліферативними розладами в анамнезі [19]. Однак у цій роботі було досягнуто консенсусу лише щодо IAВ 1 типу, хронічної ентеропатії.

Діагностичні критерії ХЕНЦ, що не створюють проблем у диференціальній діагностиці із СЦ

Ці ентеропатії характеризуються різним ступенем АВ дванадцятипалої кишки та синдромом мальабсорбції різного ступеня тяжкості. На особливу увагу заслуговують медикаментозно-індуковані ентеропатії, що є другою за поширеністю причиною ХЕНЦ у дорослих.

Клінічний спектр СЦ

Досі існує невизначеність щодо того, що має позначати цей термін — одну клінічну сутність чи спектр різних форм целіакії. Експертна група дійшла згоди щодо існування різних форм СЦ. Насамперед СЦ слід розглядати окремо від целіакії, що пов’язана з дефіцитом IgA. По-друге, СЦ відмічали в 30 % пацієнтів із герпетиформним дерматитом і в меншої кількості пацієнтів зі ЗВІД [28]. Також існують дві гетерогенні групи пацієнтів, у яких під час серологічного тестування може виявитися негативна серологія щодо целіакії. До них належать: 1) пацієнти з негативними серологічними показниками, якщо вони вже дотримуються БГД або знаходяться на імуносупресивній терапії на момент серологічного дослідження; 2) пацієнти з АВ, у яких є розбіжності між результатами tTA та EmA (тобто низький титр позитивного tTA з негативним EmA або навпаки) [29].

СЦ і целіакія, пов’язана з дефіцитом IgA

Для встановлення діагнозу СЦ і целіакії, пов’язаної з дефіцитом IgA, необхідна відповідність наступним критеріям:

1. Ідентифікація АВ, гіперплазії крипт і підвищення кількості внутрішньоепітеліальних лімфоцитів при дослідженні біоптату тонкого кишечника та їх відновлення при дотриманні БГД.

2. Діагностику необхідно проводити до початку БГД або імуносупресивної терапії, оскільки вони можуть призвести до хибнонегативної серології.

3. Виключення всіх інших причин АВ, що означає оцінку нормального рівня.

4. Генетичний аналіз, що підтверджує конкретні гаплотипи целіакії, тобто DQ2.5 (DQA1*0501, DQB1*0201), HLA-DQ8 (DQA1*03, DQB1*0302), HLA-DQ2.2 (DQA1*0201, DQB1*0202) або HLA-DQ7.5 (DQA1*05, DQB1*0301).

У незрозумілих випадках для підтвердження діагнозу може знадобитися провокація (повторне введення глютену в раціон). HLA-типування завжди слід виконувати в сумнівних випадках ХЕНЦ, оскільки воно відіграє значну роль у розрізненні СЦ і ХЕНЦ.

Клінічна картина захворювання з тяжкою мальабсорбцією, супутніми автоімунними розладами, обтяженим сімейним анамнезом і герпетиформним дерматитом може підтверджувати діагноз, але цього недостатньо для встановлення діагнозу СЦ за відсутності необхідних діагностичних критеріїв. Аналогічна ситуація, якщо верифікуються IgA до тканинної трансглутамінази тонкої кишки. Вони допомагають підтвердити діагноз СЦ і можуть бути корисними для її відокремлення від інших ХЕНЦ у пацієнтів із нормальним рівнем IgA у сироватці крові [30].

Якщо в пацієнта з негативними IgA антитілами до целіакії наявні симптоми целіакії, можна запідозрити селективний дефіцит IgA (загальний рівень IgA у сироватці < 5–7 мг/дл). Позитивна серологія IgG-специфічних біомаркерів до целіакії дозволить диференціювати СЦ із целіакією з дефіцитом IgA. Доведено що в пацієнтів з дефіцитом IgA чутливість антитіл до IgG до tTg, IgG до дезамідованих пептидів гліадину та IgG EMA дорівнює 91, 82 і 76 % відповідно [31].

Захворювання, не пов’язані з АВ

Відомо декілька станів, які можуть вважатися причинами АВ: НПЗП-асоційовані ентеропатії, H.pylori-інфекція і пептична виразка ДПК. Паризький консенсус мав на меті визначити, чи потрібно враховувати ці стани в клінічній практиці при діагностиці ХЕНЦ. Група експертів дійшла висновку, що нестероїдні протизапальні препарати, H.pylori-інфекцію та пептичну виразку ДПК не вслід враховувати при диференціальній діагностиці ХЕНЦ.

Висновки

ХЕНЦ є групою гетерогенних станів, що часто мають негативний клінічний прогноз і створюють суттєві діагностичні проблеми для лікарів. Труднощі диференціальної діагностики ХЕНЦ полягають в їх екзотичності й відсутності єдиних стандартних діагностичних критеріїв. Найавторитетніші лікарі цієї галузі під час роботи над Паризьким консенсусом створили перший консенсус щодо цієї проблеми. У цій роботі визначено умови, які не слід враховувати при диференціальній діагностиці ХЕНЦ. Було запропоновано термінологію для гетерогенного клінічного спектра целіакії з негативною серологією, а також прийнято рішення розглядати целіакію, пов’язану з дефіцитом IgA, і СЦ як дві окремі одиниці.

Ми сподіваємося, що номенклатура й діагностичні критерії, запропоновані в цій роботі, допоможуть клініцистам у їх щоденній праці, а також спростять роботу над новими клінічними дослідженнями цих розладів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Робота виконується відповідно до плану наукових досліджень Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Внесок авторів у роботу над статтею. Губська О.Ю. — концепція і дизайн статті, редагування тексту; Денесюк О.Р. — пошук і аналіз наукових джерел, написання статті.

Отримано/Received 02.02.2023

Рецензовано/Revised 18.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 26.02.2023

Список литературы

Leonard M.M., Lebwohl B., Rubio-Tapia A., Biagi F. Aga clinical practice update on the evaluation and management of Seronegative Enteropathies: Expert Review. Gastroenterology. 2021. 160(1). 437-44. doi.org/10.1053/j.gastro.2020.08.061.
Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F., Card T.R, Ciacci C., Ciclitira P.J. et al. Diagnosis and management of Adult Coeliac Di–sease: Guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014. 63(8). 1210-28. doi.org/10.1136/gutjnl-2013-306578.
Lebwohl B., Sanders D.S., Green P.H. Coeliac disease. The Lancet. 2018. 391(10115). 70-81. doi.org/10.1016/s0140-6736(17)31796-8.
Schiepatti A., Sanders D.S., Zuffada M., Luinetti O., Iraqi A., Biagi F. Overview in the clinical management of patients with seronegative villous atrophy. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2019. 31(4). 409-17. DOI: 10.1097/MEG.0000000000001340.
Ludvigsson J.F., Leffler D.A., Bai J.C., Biagi F., Fasano A., Green P.H. et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2012. 62(1). 43-52. DOI: 10.1136/gutjnl-2011-301346.
Jones J., Hunter D. Qualitative research: Consensus Methods for Medical and Health Services Research. BMJ. 1995. 311(7001). 376-80. DOI: 10.1136/bmj.311.7001.376.
Schiepatti A., Biagi F., Fraternale G., Vattiato C., Balduzzi D., Agazzi S. et al. Short article. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2017. 29(5). 572-6. DOI: 10.1097/meg.0000000000000836.
Salmi T.T., Collin P., Korponay-Szabo I.R., Laurila K., Partanen J., Huhtala H. et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease: Clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut. 2006. 55(12). 1746-53. DOI: 10.1136/gut.2005.071514.
Corazza G.R., Biagi F., Volta U., Andreani M.L., De Franceschi L., Gasbarrini G. Autoimmune enteropathy and villous atrophy in adults. The Lancet. 1997. 350(9071). 106-9. DOI: 10.1016/s0140-6736(97)01042-8.
Akram S., Murray J.A., Pardi D.S., Alexander G.L., Schaffner J.A., Russo P.A. et al. Adult autoimmune enteropathy: Mayo Clinic rochester experience. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007. 5(11). 1282-90. DOI: 10.1016/j.cgh.2007.05.013.
Sharma A., Choung R.S., Wang X.J., Russo P.A., Wu T.-T., Nehra V. et al. Features of adult autoimmune enteropathy compared with refractory celiac disease. Clinical Gastroenterology and Hepato–logy. 2018. 16(6). DOI: 10.1016/j.cgh.2017.12.044.
Jørgensen S.F., Reims H.M., Frydenlund D., Holm K., Paulsen V., Michelsen A.E. et al. A cross-sectional study of the prevalence of gastrointestinal symptoms and pathology in patients with common variable immunodeficiency. American Journal of Gastroenterology. 2016. 111(10). 1467-75. DOI: 10.1038/ajg.2016.329.
Conley M.E., Notarangelo L.D., Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Clinical Immunology. 1999. 93(3). 190-7. DOI:10.1006/clim.1999.4799.
Sharma P., Baloda V., Gahlot G.P.S., Singh A., Mehta R., Vishnubathla S. et al. Clinical, endoscopic, and histological differentiation between celiac disease and tropical sprue: A systematic review. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2018. 34(1). 74-83. DOI: 10.1111/jgh.14403.
Leung A.K.C., Leung A.A.M., Wong A.H.C., Sergi C.M., Kam J.K.M.. Giardiasis: An overview. Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery. 2019. 13(2). 134-43. DOI: 10.2174/1872213x13666190618124901.
Malamut G., Meresse B., Kaltenbach S., Derrieux C., Verkarre V., Macintyre E. et al. Small intestinal CD4+ T-cell lymphoma is a heterogenous entity with common pathology features. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2014. 12(4). DOI: 10.1016/j.cgh.2013.11.028.
Sharma A., Oishi N., Boddicker R.L., Hu G., Benson H.K., Ketterling R.P. et al. Recurrent STAT3-JAK2 fusions in indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the gastrointestinal tract. Blood. 2018. 131(20). 2262-6. DOI: 10.1182/blood-2018-01-830968.
Schiepatti A., Sanders D.S., Aziz I., De Silvestri A., Goodwin J., Key T. et al. Clinical phenotype and mortality in patients with idiopathic small bowel villous atrophy: A dual-centre international study. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2020. 32(8). 938-49. DOI: 10.1097/meg.0000000000001726.
Goldstein N.S. Non-gluten sensitivity-related small bowel villous flattening with increased intraepithelial lymphocytes. American Journal of Clinical Pathology. 2004. 121(4). 546-50. DOI: 10.1309/10fcnctc56nmn0ye.
Rubio-Tapia A., Herman M.L., Ludvigsson J.F., Kelly D.G., Mangan T.F., Wu T.-T. et al. Severe spruelike enteropathy associated with Olmesartan. Mayo Clinic Proceedings. 2012. 87(8). 732-8. DOI: 10.1016/j.mayocp.2012.06.003.
Costetti M., Schiepatti A., Fraticelli S., Costa S., Maimaris S., Lenti M.V. et al. Clinical and gastro-duodenal histopathological features of enteropathy due to angiotensin II receptor blockers. Digestive and Liver Disease. 2021. 53(10). 1262-7. DOI: 10.1016/j.dld.2021.07.002.
Touchefeu Y., Montassier E., Nieman K., Gastinne T., Potel G., Bruley des Varannes S. et al. Systematic review: The role of the gut microbiota in chemotherapy- or radiation-induced gastrointestinal mucositis — current evidence and potential clinical applications. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2014. DOI: 10.1111/apt.12878.
Stacey R., Green J.T. Radiation-induced small bowel di–sease: Latest developments and clinical guidance. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2013. 5(1). 15-29. DOI: 10.1177/–2040622313510730.
Patey-Mariaud de Serre N., Reijasse D., Verkarre V., Canio–ni D., Colomb V., Haddad E. et al. Chronic intestinal graft-versus-host disease: Clinical, histological and immunohistochemical analysis of 17 children. Bone Marrow Transplantation. 2002. 29(3). 223-30. DOI: 10.1038/sj.bmt.1703329.
Kapembwa M. HIV Enteropathy. The Lancet. 1989. 334 (8678–8679). 1521-2. DOI: 10.1016/s0140-6736(89)92961-9.
Walker M.M., Potter M., Talley N.J. Eosinophilic gastroenteritis and other eosinophilic gut diseases distal to the oesophagus. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2018. 3(4). 271-80. DOI: 10.1016/s2468-1253(18)30005-0.
Culliford A., Markowitz D., Rotterdam H., Green P.H. Scallo–ping of duodenal mucosa in crohn’s disease. Inflammatory Bowel Di–seases. 2004. 10(3). 270-3. DOI: 10.1097/00054725-200405000-00015.
Reunala T., Hervonen K., Salmi T. Dermatitis herpetiformis: An update on diagnosis and management. American Journal of Clinical Dermatology. 2021. 22(3). 329-38. DOI: 10.1007/s40257-020-00584-2.
Schiepatti A., Sanders D.S., Biagi F. Seronegative coeliac disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2018. 34(3). 154-8. DOI: 10.1097/mog.0000000000000436.
Salmi T.T., Collin P., Korponay-Szabo I.R., Laurila K., Partanen J., Huhtala H. et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease: Clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut. 2006. 55(12). 1746-53. DOI: 10.1136/gut.2005.071514.
Villalta D., Tonutti E., Prause C., Koletzko S., Uhlig H.H., Vermeersch P. et al. IGG antibodies against deamidated gliadin peptides for diagnosis of celiac disease in patients with IGA deficiency. Clinical Chemistry. 2010. 56(3). 464-8. DOI:10.1373/clinchem.2009.128132.