Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Здоровье ребенка» Том 16, №8, 2021

Вернуться к номеру

Сучасні тенденції хірургічного лікування варикоцеле в дитячому віці

Сучасні тенденції хірургічного лікування варикоцеле в дитячому віці

Авторы: Вернігора Д.Г., Дігтяр В.А.
Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У структурі чоловічої інфертильності варикоцеле виявляється в 30–40 % випадків при первинному безплідді та в 80 % у пацієнтів із вторинним безпліддям. У віці до 10 років при скринінгу тільки в 1 % хлопчиків виявляють варикоцеле, а в пубертатному періоді ця цифра збільшується до 15–20 %. Показання до оперативного втручання в дитячому віці відрізняються від показань у дорослих. Так, у дітей варикоцеле III ступеня обов’язково повинно бути в комбінації з атрофією іпсилатерального яєчка понад 20 % порівняно з контралатеральним або в комбінації з болем. Оперативні методи лікування варикоцеле дуже різноманітні. Нині продовжуються дискусії про метод вибору перев’язки (лігації) внутрішньої сім’яної вени. Загальної згоди щодо техніки оперативного втручання немає. У світі налічується близько 100 різних методів перев’язки внутрішньої сім’яної вени, найпопулярніші з них — це ретроперитонеальний підхід за Palomo, трансінгвінальний доступ за Ivanissevich, субінгвінальна перев’язка за Marmar, емболізація судин та лапароскопічна супраінгвінальна перев’язка. Нині у дитячий хірургії немає золотого стандарту хірургічного лікування варикоцеле на відміну від дорослого віку, де мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія стала вже класичним методом оперативного втручання. Це обумовлено більш низьким процентом ускладнень порівняно з операціями high ligation. На противагу цьому низький доступ при субінгвінальній варикоцелектомії іноді може призвести до атрофії яєчка, через ушкодження тестикулярної артерії, яку важко візуалізувати під час оперативного втручання. В дитячому віці операція за Marmar ускладнена малими розмірами структур сім’яного канатика, що потребує пошуку нових методів інтраопераційної візуалізації судинних структур. У межах нашого дослідження було застосовано інтраопераційне контрастування лімфатичних судин шляхом інтратестикулярної ін’єкції 1% метиленового синього, для контрастування лімфатичних судин та опосередкованої візуалізації тестикулярної артерії, що дає змогу застосовувати субінгвінальну варикоцелектомію у підлітків з варикоцеле.

In the structure of male infertility, varicocele is being detected in 30–40 % cases of primary infertility, and in 80 % cases of secondary infertility. At the age of 10 years during the screening, only 1 % of boys have a varicocele, but in the pubertal period this figure increases to 15–20 %. Indications for surgery in childhood differ from those in adults, since grade III varicocele must be associated with ipsilateral testicular atrophy more than 20 % compared to contralateral, or combined with pain. Surgical methods of varicocele treatment are different. Discussions are ongoing regarding the choice of ligation of the internal spermatic vein. There is no general agreement on the technique of surgical intervention. There are about 100 different methods of internal spermatic vein ligation in the world, the most popular of which are the retroperitoneal approach according to Palomo, transinguinal access according to Ivanissevich, subinguinal ligation according to Marmar, vascular embolization and laparoscopic suprainguinal approach. Currently, there is no gold standard for surgical treatment of varicocele in pediatric surgery in contrast to adulthood, where microsurgical subinguinal varicocelectomy has already become a classic method of intervention. This is due to a lower complication rate compared to high ligation. Subinguinal varicocelectomy can sometimes lead to testicular atrophy due to damage to the testicular artery, which is difficult to visualize du­ring surgery. In childhood, Marmar operation is complicated by the small size of the spermatic cord structures, which requires the search for new methods of intraoperative visualization of vascular structures. In this article, intratesticular injection of 1% methylene blue was used for lymphatic vascular contrast and indirect visualization of the testicular artery, which allows for the use of subinguinal varicocelectomy in adolescents.


Ключевые слова

варикоцеле; мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія; метиленовий синій; діти

varicocele; microsurgical subinguinal varicocelectomy; methyl blue; children

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.16.8.2021.248709

Вступ

Чоловіча фертильність завжди привертала увагу клініцистів через велику різноманітність проблем, які можуть бути пов’язані з її патологією. В дитячій практиці одна з найчастіших причин виникнення безпліддя — варикоцеле. Варикоцеле — розширення вен лозоподібного сплетення яєчка, що викликає венозне депонування, стаз крові та призводить до збільшення локальної температури в яєчку, ушкодження гематотестикулярного бар’єра, а в подальшому — порушення сперматогенезу. Цей стан провокує зміни в гормональному фоні внаслідок ушкодження клітин Лейдіга, акумуляції продуктів метаболізму та феномену оксидативного стресу яєчка.
У структурі чоловічої інфертильності варикоцеле виявляється в 30–40 % випадків при первинному безплідді та в 80 % у пацієнтів із вторинним безпліддям [1]. В дитячій практиці ці цифри менші. У віці до 10 років при скринінгу тільки в 1 % хлопчиків виявляють варикоцеле, а в пубертатному періоді ця цифра збільшується до 15–20 % [9]. В подальшому, після дослідження Levinger et al. [8], вважається, що частота поширення захворюваності збільшується прямо пропорційно — 10 % на кожне десятиріччя життя. 
Єдиної головної причини виникнення варикоцеле на сьогодні немає. Варикоцеле вважається поліетіологічним захворюванням. Найчастіші причини виникнення варикоцеле — теорія відсутності клапанів внутрішньої сім’яної вени, теорія ембріологічної відмінності та артеріовенозні конфлікти [2, 3, 10]. Кожна з цих теорій має переваги та недоліки, але жодна не дає відповіді на всі питання формування варикоцеле. 
Діагностичні методи виявлення варикоцеле незмінні з XX століття. Єдина значуща зміна в діагностичному алгоритмі — це теперішнє превалювання УЗД над флебографією через малоінвазивність та доступність. Більшість дитячих урологів та дитячих хірургів при первинному огляді застосовують класифікацію розширення вен лозоподібного сплетення за Dubin та Amelar (1970) [7]. У діагностиці також допомагає застосовування маневра Вальсальви в момент візуального огляду та при УЗ-обстеженні. 
Незважаючи на простоту та зручність фізикальних методів дослідження пацієнтів, діагностика варикоцеле може бути утруднена через суб’єктивність в клінічній оцінці. Через це був запропонований метод стандартизації, згідно з яким фізикальне обстеження повинно проводитись тільки після зігрівання мошонки, що дозволяє домогтися релаксації м’яза — підіймача яєчка. Тактика лікування варикоцеле неодноразово змінювалась. На початку XIX століття варикоцеле не вважалось патологією та, на думку лікарів, не потребувало лікування, але надалі після низки досліджень був прийнятий достатньо агресивний підхід до лікування варикоцеле. 
З огляду на сучасні тенденції до варикоцеле треба ставитись індивідуалізовано. Щодо дитячого віку, то, згідно з останніми рекомендаціями EUA (Європейська асоціація урологів), головними предикторами хірургічної агресії є орхалгія, атрофія іпсилатерального яєчка більше ніж 20 % порівняно з контралатеральним [5]. Фактор прогресуючої патоспермії в дитячому віці використовується вкрай рідко через складність лабораторного обстеження. 
Оперативні методи лікування варикоцеле дуже різноманітні. Нині продовжуються дискусії про метод вибору перев’язки (лігації) внутрішньої сім’яної вени. Загальної згоди щодо техніки оперативного втручання немає. У світі налічується близько 100 різних методів перев’язки внутрішньої сім’яної вени, найпопулярніші з них — ретроперитонеальний підхід за Palomo [10], трансінгвінальний доступ за Ivanissevich [12], субінгвінальна перев’язка за Marmar [6], емболізація судин та лапароскопічна супраінгвінальна перев’язка. Cayal та співавт. у своєму метааналізі дослідили настання природної вагітності у парах, де чоловік був прооперований з приводу варикоцеле. Після операції за Palomo позитивний результат відзначався у 37,69 %; після мікрохірургічної субінгвінальної варикоцелектомі — у 41,97 %; після лапароскопічної техніки — у 30,07 %; після емболізаційної техніки — у 33,2 % та після операції за Ivanissevich — у 36 % [4]. Мікрохірургічна варикоцелектомія та відкрита висока варикоцелектомія мали більший відсоток успішності. 
Головний параметр вибору оперативного втручання в дитячому віці — низький процент післяопераційних ускладнень. Найчастіші ускладнення — гідроцеле яєчка або рецидив варикоцеле. Частота ускладнення після варикоцелектомії, за даними різних джерел, варіюється від 3 до 33 % (у середньому 7–9 %) [11], що викликає велику занепокоєність і науковий пошук нових методів лікування або доповнення розроблених. 
Мета дослідження: на підставі аналізу результатів хірургічного лікування дітей із варикоцеле довести доцільність використання субінгвінальної мікрохірургічної варикоцелектомії у дітей старшого віку.

Матеріали та методи

Ретроспективно було вивчено 403 історії дітей, прооперованих з приводу варикоцеле. Середній вік дітей становив 12–17 років. Діти надходили в період із січня 2015 року до теперішнього часу в урологічне відділення обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпра. 
Діагноз «варикоцеле» підтверджувався об’єктивним оглядом пацієнта у вертикальному та горизонтальному положенні із застосуванням маневру Вальсальви та ультразвуковим обстеженням з допплерівським картуванням, одночасно з яким виявляли вид венозного рефлюксу за Coolsaet.
Варикоцеле класифікували від I до III ступеня тяжкості (Dubine Amelar’s classification) [7]. Тестикулярна гіпотрофія вимірювалась трафаретними шаблонами та за допомогою ультразвукового обстеження із застосуванням формули 0.71 — Length — Width — Height. 
З метою виявлення патоспермії у хлопчиків віком понад 16 років, які мали мануальні навики, попередній досвід та дали інформовану згоду, проводили спермограму.
Показаннями до оперативного втручання були: варикоцеле III ступеня в комбінації з орхалгією або тестикулярною атрофією іпсилатерального яєчка більше ніж 20 %, значна патоспермія за наявності спермограми. Після оперативного втручання у дітей проводилось анкетування, суб’єктивна оцінка болю в післяопераційному періоді (0 балів — не болить, 10 балів — нестерпний біль).

Результати та обговорення

Після аналізу історій хвороби в усіх хлопчиків із варикоцеле нами було виявлено 100% унілатеральність (лівобічність) варикоцеле. За останні 5 років проведено 313 відкритих операцій за типом high ligation, 72 лапароскопічні варикоцелектомії та 18 субінгвінальних варикоцелектомій за Marmar. Оперативні втручання проводились за класичною технікою виконання, крім операції за Marmar, де було застосовано інтраопераційне додаткове контрастування лімфатичних судин 1% метиленовим синім. Ця модифікація була обумовлена меншими розмірами структур сім’яного канатика при застосуванні оптичного збільшення під час операції, що не дало змоги достатньо візуалізувати судини. Тому інтраопераційно вводився 1% метиленовий синій в об’ємі 0,5 мл у тканину яєчка та після короткого масажу яєчка, лімфатичні судини контрастувались, що допомагало лікарю захистити їх та опосередковано знайти тестикулярну артерію, що має дуже маленькі розміри в дитячому віці.
Варто зазначити, що під час відкритої операції за Palomo кількість лігованих судин становить у середньому 1,32, а при операції за Marmar — 3,87. Це певною мірою пояснює можливість рецидивів під час високого лігування через недостатню лігацію колатералей. Також, якщо брати до уваги класифікацію Coolseat з приводу рефлюксу в тестикулярну вену, то операція за Marmar має більш великий спектр застосування.
З приводу ускладнень після варикоцелектомії дані такі: після операції відкритого типу high ligation було виявлено 9 випадків післяопераційних ускладнень, що становило 3 %; при лапароскопічній лігації — 4 рецидиви (3 %). Третім видом оперативного втручання була субінгвінальна варикоцелектомія за Marmar, що є золотим стандартом лікування варикоцеле у дорослих. Протягом останніх років після операції за Marmar ми спостерігали тільки короткочасну клініку гіпертрофії яєчка, що купірувалась в середньому через 2 тижні, рецидивів виявлено не було. 
Також оцінювали тривалість оперативного втручання та перебування у стаціонарі. Так, при операції за Marmar тривалість оперативного втручання становила 18 хвилин, а час перебування у стаціонарі — 2,17 дня, при відкритій операції за Palomo — 24 хвилини та у стаціонарі — 3,3 дня, при лапароскопічній варикоцелектомії — 29 хвилин та 2,7 дня. Вищезазначені показники свідчать про кращу економічну складову операції за Marmar, особливо для стаціонарів одного дня.
Ми звернули увагу на тривалість больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді. Больовий синдром був найбільш виражений у пацієнтів після відкритої операції за Palomo — 5,8 бала; після лапароскопічної варикоцелектомії — 5,5 бала; після операції за Marmar — 3,4 бала. Ці дані також свідчать про переваги субінгвінальної варикоцелектомії.
Сучасна хірургія — це не тільки успіх операції, але й її естетична складова, місце післяопераційного рубця та його розмір відіграють велику роль у виборі оперативного втручання. Крім того, косметичний результат більш позитивний для лапароскопічної варикоцелектомії та для операції за Marmar.

Висновки

Субінгвінальна варикоцелектомія за Marmar є золотим стандартом лікування у дорослих. Її проведення в дитячій практиці має значні перспективи, але через менші анатомічні розміри структур сім’яного канатика вона потребує доповнення у вигляді додаткового контрастування лімфатичних судин. Субінгвінальна варикоцелектомія має найнижчий процент ускладнень серед усіх оперативних втручань з приводу варикоцеле.
Субінгвінальна варикоцелектомія за Marmar з інтраопераційним контрастуванням лімфатичних судин має переваги перед операціями виду high ligation, відзначається меншою тривалістю перебування у стаціонарі, кращим косметичним результатом і низьким больовим синдромом. 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Дослідження проведено без участі фондів, грантів та інших фінансових джерел.
 
Отримано/Received 13.10.2021
Рецензовано/Revised 01.11.2021
Прийнято до друку/Accepted 04.11.2021

Список литературы

  1. Akbay E. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int. 2000. 86. 490.
  2. Ahlberg N.E. Right and left gonadal veins. An anatomical and statistical. Stockh. 1966. 86. 490.
  3. Braedel H.U. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J. Urol. 1994. 151. 62.
  4. Shavakhabov S., Kadioglu A., Cayan S. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J. Androl. 2009. 30. 30-40.
  5. Amela R.D., Dubin C.L. Varicocelectomy as therapy in male infertility. A study of 504 cases. J. Urol. 1975. 113. 640-646.
  6. Schwentner C. Optimizing the outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy using isosulfan bluea prospective randomized trial. J. Urol. 2006. 113. 640-646.
  7. Lee J. Varicoceles: The diagnostic dilemma. Journal of Andrology. 2008. 29. 143-146.
  8. Levinger U. Is varicocele prevalence increasing with age? Andrologia. 2007. 39. 77-80.
  9. Stavropoulos N.E. Varicocele in Schoolboys. Archives of Andrology. 2007. 48. 187-192.
  10. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique: preliminary report. J. Urol. 1949. 48. 187-192.
  11. Dziallas P. Über die Klappenverhältnisse der Venae spermaticae des Menschen. Anat. Anz. 1949. 9757. 63.
  12. Rotker K. Recurrent varicocele. Asian J. Androl. 2016. 18. 229-233.
  13. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux: experience with 4470 operative cases in 42 years. J. Int. Coll. Surg. 1960. 34. 742-755.

Вернуться к номеру