Газета «Новости медицины и фармации» 11 (623) 2017
Вернуться к номеру
Современные возможности диагностики и лечения overlap-syndrome при гастродуоденальной патологии
Авторы: Подготовила Татьяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Резюме
На протяжении последних десятилетий в структуре гастроэнтерологической патологии во многих странах мира отмечается устойчивая тенденция к росту количества функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Согласно данным Всемирной гастроэнтерологической организации (2013), функциональные расстройства ЖКТ встречаются практически у 30 % взрослого населения Европы и признаны наиболее частой причиной абдоминального болевого синдрома. Лидирующие позиции среди этой патологии принадлежат функциональной диспепсии (ФД), распространенность которой составляет 15–20 %, а ежегодный прирост — 1 % среди взрослой популяции.
В настоящее время нередко отмечается сочетание ФД с другими функциональными и органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, имеющими общие патогенетические механизмы. Данное сочетание получило название перекрестного синдрома (overlap-syndrome). Его наличие существенно усложняет диагностику, лечение и формирование прогноза у пациентов, страдающих данной патологией, и объясняет медицинскую значимость данной проблемы.
28–29 сентября в Киеве состоялся VI съезд гастроэнтерологов Украины, в рамках которого рассматривались актуальные вопросы современных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного и гепатобилиарного тракта, обсуждалась тема overlap-syndrome при гастродуоденальной пато–логии, в том числе при функциональных заболеваниях ЖКТ. Подробно данная проблема освещалась в одном из докладов директора ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» д.м.н., профессора Юрия Мироновича Степанова (г. Днепр).
Диспепсия относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических проблем. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота неизученной диспепсии в мире составляет в среднем около 25 %. Столь широкая распространенность ее неудивительна, поскольку к появлению симптомов могут приводить как нарушения деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта органического или функционального генеза, так и нарушения полостного пищеварения в кишечнике. В недавних эпидемио–логических исследованиях установлено, что почти у 2/3 пациентов с диспепсией (около 20 % населения) жалобы возникают вследствие первичной дисфункции желудка и двенадцатиперстной кишки в отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также системной патологии и могут быть диагностированы как функциональная диспепсия.
Традиционно к основным факторам, ведущим к развитию функциональной диспепсии, относятся: повышение чувствительности (снижение порога) стенки желудка к растяжению; повышение секреции соляной кислоты и увеличение времени ее контакта со слизистой оболочкой желудка; воспаление слизистой гастродуоденальной зоны. Также ее развитие может быть обусловлено наследственностью, инфекцией Helicobacter pylori, факторами психосоциального характера и образа жизни (алкоголь, курение, нерациональное питание), ятрогенными лекарственными влияниями (прием нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП, антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки и др.). Наряду с этим сейчас рассматриваются новые механизмы патогенеза функциональной диспепсии, в частности генетическая предрасположенность (подтверждена связь ФД с полиморфизмом гена GNb3), патология со стороны двенадцатиперстной кишки (дуоденальная гиперчувствительность в ответ на растяжение или поступление кислоты, дуоденальная эозинофилия), нарушение регуляции выделения грелина и снижение уровня постпрандиального серо–тонина.
Доказана роль предшествующего инфекционного гастроэнтерита в развитии функциональной диспепсии. В исследовании S. Futagami et al. (2015) было установлено, что частота развития ФД после перенесенного инфекционного гастроэнтерита составляет 9,55 %. Перенесенная инфекция повышала риск развития постинфекционной ФД в 2,54 раза, постинфекционного СРК — в 3,51 раза. Среди инфекционных факторов, влияющих на эти заболевания, авторами были выделены Salmonella spp., Escherichia coli O157, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia и Norovirus. Таким образом, данное исследование четко подтверждает инфекционный фактор как триггер развития ФД и СРК у части больных с функциональными нарушениями.
В настоящее время обсуждается и исследуется влияние атопии на развитие ФД. В исследовании М.Р. Jones et al. (2014) относительный риск развития бронхиальной астмы при синдроме раздраженного кишечника составил 1,43, функциональной диспепсии — 1,41. Комбинация у одного больного СРК и ФД повышала риск развития бронхиальной астмы в 1,92 раза, ринита/сенной лихорадки — в 3,74, конъюнктивита — в 3 раза. Авторы исследования сделали вывод, что СРК и ФД имеют четкую связь с атопическими заболеваниями и это лишь отчасти может быть объяснено психоэмоциональными факторами.
В работе А.С. Ford et al. (2014) была обнаружена определенная связь между функциональной патологией желудочно-кишечного тракта и аутоиммунными нарушениями. Относительный риск ауто–иммунных заболеваний при функциональной диспепсии составил 1,35, при хроническом идиопатическом запоре — 1,75, при комбинации функциональных заболеваний — 1,49. Все это свидетельствует о более высокой встречаемости ауто–иммунных отклонений при функциональных заболеваниях ЖКТ в сравнении с контролем.
Еще один из возможных механизмов развития функциональной диспепсии связан с нарушением секреции гуморального регулятора системы органов пищеварения грелина — пептида, синтезируемого энтероэндокринными клетками желудка. У здоровых людей грелин активно вырабатывается натощак и стимулирует моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочную секрецию, а также вызывает чувство голода, стимулируя аппетит путем прямого воздействия на центральную нервную систему. Данные об уровне грелина в крови натощак у больных с функциональной диспепсией противоречивы, но большинство исследователей указывают на его снижение (Yagi T. et al., 2013), особенно в случае постпрандиального дистресс-синдрома (Shindo T. et al., 2009), при наличии чувства быстрого насыщения и переполнения желудка. При этом уровень грелина в крови достоверно коррелирует с опорожнением желудка и клинической симптоматикой. Также установлено, что у больных функциональной диспепсией уровень грелина в крови после приема пищи не меняется, в то время как у здоровых лиц он снижается.
В развитие функциональной диспепсии важный вклад вносит воспаление, что было доказано в исследовании С.А. Friesen et al. (2013). Авторами было отмечено, что воспалительная реакция, включающая тучные клетки и эозинофилы, является своего рода медиатором между психологическими и физиологическими функциями. Активация тучных клеток способна генерировать эпителиальную и нервно-мышечную дисфункцию, вызывать висцеральную гиперчувствительность и дисмоторные нарушения у больных с ФД.
Появляются данные (Koloski N.A. et al., 2016), показывающие взаимо–связь между психоэмоциональными отклонениями и функциональными заболеваниями ЖКТ. В среднем риск депрессии и тревоги в течение года увеличивается при СРК — от 1,31 до 1,54; при ФД — от 1,28 до 1,55. Также обнаружено, что у 1/3 больных психологические нарушения предшествуют желудочно-кишечным, а у 2/3 — желудочно-кишечные нарушения приводят к психологическим.
Исходя из превалирования ключевых симптомов, выделяют 2 формы функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром и эпигастральный болевой синдром. При постпрандиальном дистресс-синдроме доминируют такие симптомы, как ощущение переполнения, распирание в эпигастрии, быстрое насыщение, снижение аппетита, тошнота. При эпигастральном болевом синдроме пациент преимущественно жалуется на боли в эпигастрии, часто «голодного» характера, нередко возникающие натощак и ночью, уменьшающиеся после приема пищи, антацидных и антисекреторных препаратов. Согласно эпидемиологическому исследованию, проведенному R.M. Zagari et al. (2010), с участием 1033 жителей двух итальянских сел, частота функциональной диспепсии составляет около 11 %. При этом эпигастральный болевой синдром встречался в 48,2 % случаев, постпрандиальный дистресс-синдром — в 67,4 и overlap — в 15,8 % случаев.
На сегодняшний день значительное число практикующих врачей до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая ставить «проверенный» диагноз «хронический гастрит». Такой диагноз имеет свои преимущества. Он несет информацию о морфологических процессах в слизистой оболочке желудка, оценивает риск предраковых изменений и показывает необходимость диспансерного наблюдения. Однако диагноз «хронический гастрит» имеет и ряд недостатков: не отражает клиническую оценку жалоб пациента, не позволяет оценить причины его симптомов и подобрать нужную терапию. В свою очередь, диагноз «функциональная диспепсия» является клиническим. Он отражает клиническую оценку жалоб больного, позволяет оценить причину его симптомов и подобрать эффективную терапию, но не несет информацию о морфологических процессах в слизистой, не оценивает риск предраковых состояний и не показывает необходимость диспансерного наблюдения.
Правильное понимание взаимо–связи между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных. Вместе с тем оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного.
Римскими критериями IV (2016) рекомендуются следующие направления лечения функциональной диспепсии: модификация образа жизни, применение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы — ИПП и Н2-блокаторы), прокинетиков. При постпрандиальном дистресс-синдроме целесообразно назначение прокинетиков (итоприд, акотиамид).
Следует отметить, что нарушение гастродуоденальной моторики имеет место у 75 % больных, страдающих функциональной диспепсией, что проявляется:
► замедлением эвакуаторной функции желудка;
► снижением частоты и амплитуды перистальтики желудка;
► нарушением постпрандиальной моторики антрального отдела;
► нарушением рецептивной и адаптивной релаксации желудка, приводящей к изменению распределения пищи внутри желудка и появлению чувства быстрого насыщения;
► нарушением циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: тахи-, брадигастрией, антральной фибрилляцией.
► снижением частоты и амплитуды перистальтики желудка;
► нарушением постпрандиальной моторики антрального отдела;
► нарушением рецептивной и адаптивной релаксации желудка, приводящей к изменению распределения пищи внутри желудка и появлению чувства быстрого насыщения;
► нарушением циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: тахи-, брадигастрией, антральной фибрилляцией.
Нередко у практикующих гастроэнтерологов возникает вопрос: что же применять для коррекции моторных нарушений — прокинетики или спазмолитики?
Точный ответ можно получить лишь при проведении манометрического исследования гастродуоденальной зоны. Использование манометрии позволяет выделить категорию пациентов, у которых стандартная консервативная терапия неэффективна, и установить причины этого. Кроме того, с помощью манометрии можно оценить эффективность лечения ингибиторами протонной помпы, прокинетиками и спазмолитиками у пациентов с различными заболеваниями ЖКТ. В недавнем исследовании (Nakamura K. et al., 2016) изучалась эффективность прокинетика акотиамида у пациентов с функциональной диспепсией. Результаты исследования продемонстрировали достоверные преимущества акотиамида по сравнению с плацебо: увеличение желудочной аккомодации (р = 0,04 vs р = 0,08), ускорение опорожнения желудка (р = 0,02 vs р = 0,59), улучшение по шкале гастроинтестинальных симптомов (р = 0,0007 vs p = 0,14), улучшение по шкале HADS (p = 0,04 vs p = 0,20).
Достаточно частым является сочетание заболеваний гастродуоденальной зоны, в том числе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), с дискинезией желчевыводящих путей. При этом ряд исследований свидетельствует о том, что часто при обострении язвенной болезни прогрессируют и ультраструктурные признаки поражения желчного пузыря, ухудшается гастродуоденальная моторика с дискоординацией сфинктерных систем ДПК, желчного пузыря и большого дуоденального сосочка.
При сочетании ЯБ ДПК с дисфункцией желчевыделительной системы целесообразно назначение миотропных спазмолитиков. К селективным миотропным спазмолитикам последнего поколения относится мебеверина гидрохлорид, имеющий двойной механизм действия. С одной стороны, он блокирует быстрые Na+-каналы клеточной мембраны (устраняет спазм) и медленные Са2+-каналы (препятствует атонии), с другой — не оказывает влияния на нормальную перистальтику желудочно-кишечного тракта.
На базе ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» было проведено исследование с целью оценки клинической эффективности препарата Меверин® (мебеверина гидрохлорид) у 48 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Для верификации диагноза всем больным была проведена ЭГДС с уреазным тестом, позволившая выявить 31 Нр-положительного пациента (64,6 %), которым была назначена эрадикационная терапия, и 17 Нр-отрицательных больных (35,4 %), принимавших ИПП и препараты висмута. На 11-й день после оценки терапии было проведено ультразвуковое исследование, результаты которого показали, что 39 человек (81,3 %) имели дисфункцию желчевыводящих путей и лишь у 9 пациентов (18,7 %) она отсутствовала. Среди больных с патологией желчевыводящей системы у 20 наблюдалась гиперкинезия желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди (СфО), у 12 — гипокинезия желчного пузыря и спазм СфО, у 7 — гипо–кинезия желчного пузыря без спазма СфО. Соответственно, всем пациентам, имеющим спазм сфинктера Одди, помимо базисной терапии назначался Меверин® в дозе 200 мг 2 р/д на протяжении 14 дней.
Эффективность лечения оценивалась по следующим показателям:
1. Динамика клинических симптомов, характерных для дискинезии желчевыводящих путей.
2. Динамика функционального состояния желчевыводящих путей (по данным УЗИ до и после лечения).
2. Динамика функционального состояния желчевыводящих путей (по данным УЗИ до и после лечения).
Результаты исследования показали, что у 81,3 % больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения установлены разнонаправленные дискинетические расстройства желчевыводящей системы, которые имели выраженные клинические проявления и не отвечали на противоязвенную терапию. Назначение Меверина® способствовало положительной динамике всех клинических симптомов заболевания как по частоте выявления, так и по интенсивности.
По данным УЗИ в результате лечения препаратом Меверин® зафиксировано улучшение функционального состояния желчевыводящей системы, более выраженное при спазме сфинктера Одди и гиперкинезии желчевыводящих путей.
При дискинезии по гипертоническому типу у 75 % пациентов отмечалось снижение тонуса сфинктера Одди, у 25 % этот показатель достоверно не изменялся. Степень сокращения желчного пузыря на 5-й минуте повышалась в среднем на 51 % по сравнению с показателями до лечения (р < 0,05). У больных с дискинезией по гипотоническому типу отмечалось повышение тонуса желчного пузыря и нормализация сфинктера Одди, что проявлялось снижением опорожнения желчного пузыря на 5-й минуте на 22 % по сравнению с исходным уровнем. Объем желчного пузыря (по сравнению с исходным) уменьшался на 15 %. Клинически отмечалось уменьшение таких симптомов, как боль в эпигастральной области, нарушение стула, метеоризм, горечь во рту, изжога, тяжесть и боль в правом подреберье.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Меверина® в схеме лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дисфункцией желчевыделительной системы, особенно при наличии спазма сфинктера Одди.
Что касается эрадикационной терапии, то, по мнению D.Y. Craham (2014), «…терапию необходимо выбирать эмпирически, и в данном случае лучшим подходом является использование схем, высокая эффективность которых была доказана». В прогнозировании эффективности анти–хеликобактерной терапии у конкретного пациента нужно учитывать ситуацию с резистентностью в данном регионе. Особенно актуальной является увеличивающаяся во многих странах резистентность к кларитромицину. Маастрихтский консенсус рекомендует не использовать тройную схему с кларитромицином в регионах с известной повышенной (> 15 %) резистентностью к кларитромицину без тестов на чувствительность к антибиотику. Важной также является повышенная резистентность к метронидазолу. И особенно сложной является ситуация, если в регионе наблюдается двойная резистентность к антибиотикам (> 15 % — к кларитромицину и > 15 % — к метронидазолу). При высокой двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу Маастрихтский консенсус рекомендует использовать висмутсодержащую квадротерапию. Препарат висмута повышает эффективность эрадикации, помогает преодолеть резистентность к кларитромицину и метронидазолу и является терапией первой линии (Sun et al., 2010). Кроме того, висмут обладает выраженным гастроцитопротекторным эффектом. Это обусловлено тем, что клеточной мишенью препаратов висмута является ДНК клеток генеративной зоны желез желудка. Висмут защищает ДНК клеток от повреждения активными формами кислорода, тем самым предупреждая появление клеток с признаками мутаций, в том числе предраковой трансформации (Кононов А.В., 2011; Bagchi D. et al., 1999). Впервые Маастрихтский консенсус V в схемах эрадикационной терапии рекомендует определенные молекулы ингибиторов протонной помпы, чаще всего эзомепразол, что объясняется его высокой биодоступностью и способностью попадать в органы-мишени в больших концентрациях.
◙ В заключение своего доклада проф. Ю.М. Степанов еще раз подчеркнул, что функциональная диспепсия обладает большим разнообразием симптомов и нередким перекрестом нозологий, что требует пристального внимания гастроэнтерологов, своевременной диагностики и эффективного лечения данной патологии.