Журнал "Гастроэнтерология" 2 (56) 2015

Статья опубликована на с. 12-17

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) на сьогодні є одним з найбільш поширених захворювань, що включає різні нозологічні найменування. НАЖХП починається зі стеатозу печінки, а за тривалого перебігу може прогресувати до неалкогольного стеатогепатиту з подальшим формуванням фіброзу, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми [7, 8].

НАЖХП визначається порушеннями ліпідного та вуглеводного обміну, що розвиваються найчастіше в осіб з підвищеною масою тіла (ПМТ) та ожирінням, метаболічним синдромом. Морфологічним компонентом НАЖХП є відкладання тригліцеридів (ТГ) у гепатоциті, коли маса жиру переважає 5 % маси самого гепатоцита. Діагностику цього захворювання можна вважати вірогідною, коли стеатоз вражає понад 1/3 печінки [1, 2].

У більшості випадків для осіб з НАЖХП та підвищеною масою тіла чи ожирінням характерний проатерогенний ліпідний профіль — низький рівень ліпопротеїдів високої щільності, високий рівень ТГ, ліпопротеїдів низької щільності, також може мати місце зниження активності ліпаз. Вказані зміни свідчать про патогенетичний зв’язок між стеатозом печінки та дисліпідемією і надалі — з атеросклерозом [1, 11, 12]. НАЖХП та ПМТ у подальшому розвитку призводять до виникнення атеросклерозу з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, відіграючи роль незалежного фактора розвитку кардіоваскулярних патологій.

Для пацієнтів з НАЖХП (стеатоз), поєднаною з підвищеною масою тіла, характерні ранні прояви атеросклеротичних змін. Ультразвуковим маркером субклінічної форми атеросклерозу є товщина комплексу інтима-медіа (КІМ) та показники швидкості магістральних судин шиї. НАЖХП (стеатоз) та підвищена маса тіла, асоційовані зі стовщенням КІМ, змінами гемодинамічних показників швидкості, а також високою частотою виявлення атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях, можуть бути предикторами розвитку як інфаркту міокарда, так і мозкового інсульту.

Для підтвердження атеросклеротичних судинних змін, що виникають на фоні стеатозу печінки та підвищеної маси тіла, використовується комплексне дуплексне обстеження, яке включає ультразвукову оцінку магістральних судин шиї в В-режимі, режимі колірного допплерівського картування (КДК) та допплер-обстеження. Ультрасонографія магістральних судин шиї в В-режимі дозволяє спостерігати прохідність, діаметр судин, рельєф структури (звуження чи розширення діаметра), анатомічний хід судин (звивистість, кутовий, дугоподібний, С-подібний, S-подібний, петлеподібний вигини), товщину комплексу інтима-медіа, наявність атеросклеротичних бляшок на стінці судин та виявляти їх характеристики (пролонговані чи локальні, концентричні чи напівконцентричні, гомогенні чи гетерогенні, також відсоток стенозу). У режимі КДК оцінюються прохідність судин, судинна геометрія, наявність дефектів заповнення на колірній картограмі, наявність зон турбулентності, характер розподілення колірного патерну. Допплерівське обстеження визначає спектральні характеристики (форма допплерівської кривої, локалізація максимуму спектрального розподілення, наявність і вираженість спектрального вікна), показники швидкості кровотоку та периферичного опору [8, 9].

Зміна структурних та гемодинамічних показників магістральних судин шиї є важливим критерієм діагностики ризику виникнення кардіоваскулярних захворювань. Для вивчення структурних судинних змін вимірюють товщину комплексу інтима-медіа. Одним з важливих показників гемодинамічної швидкості є пікова систолічна швидкість кровотоку (ПСШК) (peak systolic velocity — Vps, см/с), що характеризує амплітуду систолічного піку і є реальною максимальною лінійною швидкістю кровотоку вздовж осі судини [7, 8].

Мета роботи — визначити особливості структури та гемодинаміки магістральних судин шиї при неалкогольній жировій хворобі печінки та підвищеній масі тіла у вікових груп населення — молодого (від 25 до 34 років), зрілого (від 35 до 44 років), середнього (від 45 до 59 років) та похилого віку (від 60 до 75 років) (згідно з критеріями ВООЗ) при використанні комплексного дуплексного обстеження для оцінки кардіоваскулярного ризику та його прогнозу.

Матеріали та методи

Обстеження проведене амбулаторним пацієнтам на базі діагностичного центру ТОВ «Сучасні діагностичні системи» ультразвуковим сканером Toshiba Nemio XG (SSA–580A).

Обстежено 150 пацієнтів (50 чоловіків та 100 жінок) з НАЖХП (стеатоз), які мали також підвищену масу тіла, та 140 пацієнтів контрольної групи з нормальною масою тіла (35 чоловіків та 105 жінок) без патології печінки. Пацієнти були поділені на вікові групи згідно з критеріями ВООЗ: 1-ша вікова група (25–34 роки) — 25 осіб (14 чоловіків та 11 жінок), яку порівнювали з контрольною групою даного віку — 34 особи (10 чоловіків та 24 жінки), 2-га вікова група (35–44 роки) — 35 осіб (15 чоловіків та 20 жінок), яку порівнювали з контрольною групою даного віку — 30 осіб (6 чоловіків та 24 жінки), 3-тя вікова група (45–59 років) — 42 особи (9 чоловіків та 33 жінки), її контрольна група — 40 осіб (10 чоловіків та 30 жінок), 4-та вікова група (60–75 років) — 48 осіб (12 чоловіків та 36 жінок), її контрольна група — 36 осіб (9 чоловіків та 27 жінок). Дослідження виключало пацієнтів обстежених груп, відібраних за такими критеріями: патологія печінки іншої етіології, що не належить до НАЖХП (стеатоз): структурні зміни печінки через вірусні гепатити В, С, цироз печінки, алкогольний гепатит та інші. А також до контрольних груп не були включені пацієнти, які мали нормальну масу тіла без патології печінки, але перенесли гостру серцево-судинну патологію (інсульт, інфаркт).

Усім пацієнтам було виконано ультразвукове обстеження печінки конвексним мультичастотним (2–5 МГц) датчиком у В-режимі з визначенням ехогенності печінки, структури, розміру (краніокаудальний розмір правої частки печінки), її судинного рисунка та комплексне дуплексне обстеження магістральних судин правої та лівої частини шиї з визначенням їх швидкісних показників.

Для діагностики підвищеної маси тіла використовувався метод визначення індексу маси тіла (ІМТ), що розраховується за формулою Кетле: масу тіла (кг) розділити на зріст (м) у квадраті. До обстеження були залучені пацієнти з ІМТ понад 25, що визначається як надмірна маса тіла (передожиріння), та пацієнти з ожирінням.

Діагноз НАЖХП (стеатоз) був виставлений за результатами ультрасонографії (наявність таких ультразвукових ознак захворювання, як підвищення ехогенності паренхіми, збільшення затухання ехо-сигналу в глибоких відділах паренхіми, збіднення судинного рисунка, краніокаудальний розміру правої частки печінки понад 125 мм).

Комплексне дуплексне обстеження включало ультразвуковий В-режим, колірне допплерівське картування, допплер-обстеження.

Ультразвукове обстеження магістральних судин шиї поєднувало ультразвуковий В-режим та колірне допплерівське картування. Така комбінація дозволяє як отримати інформацію щодо анатомії судин, їх просвіту, стану стінки, морфологічних змін, так і оцінити їх вплив на функцію кровообігу.

Допплерівське обстеження магістральних судин було проведено на сонних артеріях (загальна сонна артерія (ЗагСА), зовнішня сонна артерія (ЗовСА), внутрішня сонна артерія (ВСА)) та хребцевих артеріях (ХА) правої і лівої частини шиї. Визначався один з основних показників швидкості кровотоку — пікова систолічна швидкість кровотоку, що характеризує амплітуду систолічного піку.

Стандартизоване вимірювання товщини КІМ у правій і лівій загальній сонній артерії проводилось на 1–1,5 см проксимальніше біфуркації по задній стінці (по відношенню до датчика) артерії. Пороговим значенням збільшення товщини КІМ є 0,9 мм і більше.

Статистична обробка отриманих даних проводилась з використанням t-критерію Стьюдента. Вираховувалась середня величина показників і оцінювались їх стандартні похибки. Розбіжність між показниками вважалась вірогідною, якщо значення вірогідності дорівнювало або перевищувало 95 % (p < 0,05). Кореляційні зв’язки оцінювались за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона.

Результати та обговорення

При аналізі товщини КІМ виявлене вірогідне його стовщення в пацієнтів 1, 2, 3-ї обстежених груп (р < 0,001) та пацієнтів 4-ї групи (р < 0,01) порівняно з відповідними контрольними групами (табл. 1), але в 1-й та 2-й групах товщина КІМ лишалась у межах норми (1-ша група — (0,76 ± 0,01) мм, 2-га група — (0,850 ± 0,015) мм) з тенденцією до стовщення у 2-й групі порівняно з 1-ю групою. Величина КІМ, що перевищує 0,9 мм, визначена у пацієнтів 3-ї та 4-ї груп із максимально стовщеним КІМ у пацієнтів 4-ї групи — (1,08 ± 0,02) мм.

Встановлене вірогідне (p < 0,001) стовщення КІМ у пацієнтів кожної вікової групи порівняно з попередньою за віком групою із найбільшим його стовщенням серед обстежених похилого віку (табл. 1).

Під час аналізу гемодинамічного швидкісного показника — ПСШК магістральних артерій правої і лівої частини шиї виявлено стійкі зміни їх характеристик з вірогідною тенденцією до зниження (табл. 2).

Визначені зміни швидкісного показника ПСШК магістральних артерій правої і лівої частини шиї стосуються всіх вікових груп.

Пацієнти 1-ї вікової групи (табл. 2, рис. 1) мали вірогідне (р < 0,001) зниження ПСШК у ЗагСА, ВСА, ХА та ЗовСА (р < 0,01) правої і лівої частини шиї порівняно з контрольною групою даного віку з максимальним показником вірогідності у ВСА (ПСШК (31,48 ± 0,72) см/с, р < 0,001).

Пацієнти 2-ї вікової групи (табл. 2, рис. 2) мали вірогідне зниження швидкісних показників ПСШК (р < 0,001) у ЗагСА, ВСА, ХА та ЗовСА (р < 0,05) правої і лівої частини шиї щодо контрольної групи даного віку, з максимальним показником вірогідності у ВСА (ПСШК (29,07 ± 0,71) см/с, р < 0,001).

Друга група порівняно з попередньою за віковим періодом групою (1-ша група) мала вірогідне зниження швидкісного показника ПСШК правої і лівої ЗагСА (р < 0,001) та ВСА (р < 0,05) з максимальним показником вірогідності в ЗагСА (ПСШК (44,77 ± 0,89) см/с, р < 0,001). Швидкісний показник 2-ї групи в ЗовСА та ХА не мав вірогідної різниці з таким показником 1-ї групи.

У 3-й віковій групі (табл. 2, рис. 3) ПСШК усіх каротидних артерій (р < 0,001) та ХА (р < 0,01) бувла вірогідно зниженою порівняно з відповідним показником контрольної групи даного вікового періоду. Максимальне зниження даного показника визначалось у правій і лівій ЗагСА, він вірогідно перевищував швидкісний показник інших каротидних та вертебральних артерій (Vps (35,38 ± 0,84) см/с, р < 0,001). Третя група порівняно з попередньою за віковим періодом групою (2-га група): швидкісний показник ПСШК правої й лівої ЗагСА (р < 0,001), ЗовСА (р < 0,05), ВСА (р < 0,001) був вірогідно знижений. Щодо ХА вірогідна різниця з показником попередньої вікової групи відсутня.

Пацієнти 4-ї вікової групи (табл. 2, рис. 4) мали вірогідне зниження швидкісних показників ПСШК у ЗагСА (р < 0,01), ЗовСА (р < 0,05), ВСА (р < 0,001) та ХА (р < 0,01) правої і лівої частини шиї щодо контрольної групи даного віку, з максимальним показником вірогідності в ВСА (ПСШК (26,44 ± 0,82) см/с, р < 0,001). Швидкісний показник четвертої групи порівняно з попередньою за віковим періодом групою (3-тя група) вірогідно не відрізнявся.

У пацієнтів усіх вікових контрольних груп індекс маси тіла (ІМТ) був < 25, що є показником нормальної маси тіла. Пацієнти всіх обстежених вікових груп мали ІМТ понад 25, що визначається як підвищена маса тіла (табл. 3).

Кореляційний аналіз виявив зв’язок між НАЖХП, поєднаною з підвищеною масою тіла, та швидкісними гемодинамічними характеристиками (ПСШК) у всіх вікових групах (табл. 4).

Обстежені мають вірогідний обернений кореляційний зв’язок (чим більше маса тіла, тим менше швидкісні показники) між ІМТ та ПСШК: 1-ша вікова група (ЗагСА: r = –0,34; p < 0,05; ВСА: r = –0,32; p < 0,05; ХА: r = –0,40; p < 0,01), 2-га вікова група (ЗагСА: r = –0,31; p < 0,01; ЗовСА: r = –0,24; p < 0,05; ВСА: r = –0,47; p < 0,001; ХА: r = –0,23; p < 0,05), 3-тя вікова група (ЗагСА: r = –0,38; p < 0,001; ЗовСА: r = –0,28; p < 0,05), 4-та вікова група (ЗагСА: r = –0,28; p < 0,01; ЗовСА: r = –0,21; p < 0,05; ВСА: r = –0,31; p < 0,01; ХА: r = –0,27; p < 0,05).

Висновки

З розвитком стеатозу печінки та підвищенням маси тіла вірогідно (р < 0,01) стовщується КІМ та вірогідно (р < 0,05) зменшуються гемодинамічні швидкісні показники (пікова систолічна швидкість кровотоку) магістральних судин шиї в обстежених усіх вікових груп. Також виявлена вірогідна різниця атерогенних змін КІМ у обстежених з НАЖХП (стеатоз), поєднаною з ПМТ, між віковими групами з максимальним показником у 4-й групі ((1,08 ± 0,02) мм, р < 0,001), що спричинено втратою вікової компенсації та є фактором високого кардіоваскулярного ризику.

Підвищена маса тіла пов’язана з функціональними судинними розладами. Встановлений вірогідний обернений кореляційний зв’язок між індексом маси тіла та швидкісними показниками кровотоку (ПСШК), р < 0,05.

Визначені зміни гемодинамічних показників свідчать про те, що найбільш значимі гемодинамічні зміни виявлені у 3-й та 4-й вікових групах, які можна віднести до груп ризику розвитку серцево-судинних захворювань. У хворих похилого та середнього віку, які мають неалкогольну жирову хворобу печінки, поєднану з підвищеною масою тіла, необхідно проводити структурно-функціональну оцінку магістральних судин шиї з визначенням гемодинамічних показників.

Своєчасне виявлення пацієнтів із судинною патологією спрямоване на зниження кардіоваскулярного ризику й запобігання прогресуванню атеросклерозу.

Перспективи подальших обстежень

Своєчасна діагностика змін структурних та гемодинамічних показників магістральних судин шиї в пацієнтів з НАЖХП, поєднаною з підвищеною масою тіла, дає можливість зменшити церебральні захворювання. Комплексне дуплексне обстеження стану магістральних судин шиї є доступним методом обстеження, що відіграє важливу роль у виявленні, динамічному спостереженні судинної патології та запобіганні її ускладненням. Отримані результати дослідження дають змогу стверджувати, що дуплексне обстеження магістральних судин шиї у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки, поєднану з підвищеною масою тіла, може розглядатися як перспективний напрямок у виявленні, моніторингу категорії пацієнтів з кардіоваскулярним ризиком.