Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 5 (449) 2013

Back to issue

Вопросы ранней диагностики хронического обструктивного заболевания легких

Authors: Ходош Э.М., доцент, председатель Харьковского респираторного сообщества, Потейко П.И., заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ХМАПО, Sawssen Bеn Аmmar, аспирантка, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница № 13

Categories: Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version

В последние годы исследования хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) раскрыли реальные возможности его ранней диагностики. Для этого необходимо внедрить в деятельность терапевтических отделений стационаров мобильные мини­спирометры, а в поликлиниках установить компьютерные спирографы и сделать эти обследования обязательными для всех обратившихся по поводу кашля и одышки, особенно курильщиков 38 лет и старше, а также ввести должность респираторной сестры­функционалистки [1].

В настоящее время имеются данные (включая данные Всемирной организации здравоохранения) о высокой частоте встречаемости ХОЗЛ. Результаты последних исследований в европейских странах показывают, что в регионах с очень высокой распространенностью курения частота ХОЗЛ приближается к 80–100 на 1000 населения на фоне стирающихся различий распространенности ХОЗЛ между мужчинами и женщинами. В Великобритании ХОЗЛ обнаружено у 18 % мужчин и у 14 % курящих женщин в возрасте 40–68 лет. Курение, как активное, так и пассивное, является главенствующей и наиболее важной причиной развития ХОЗЛ. Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество выкуриваемого, а также социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками течения и сроков неблагоприятного исхода ХОЗЛ [2]. У курильщиков быстрее развиваются стойкие нарушения функции дыхания и все клинические признаки, а курение ведет к нарастанию ежегодного уменьшения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). У 15–20 % курильщиков выявляется особая повышенная конституциональная чувствительность к патогенному влиянию курения, а темп снижения ОФВ1 у них в 2 раза выше по отношению ко всей популяции курящих, что приводит к развитию клинически достоверной ХОЗЛ у этой категории людей. По меткому выражению Е.И. Шмелева (1998), «демография ХОБЛ отражает демографию курения». Более того, к 2020 году прогнозируется, что ХОЗЛ займет 3­е место в мире среди прочих причин смерти (уступая лишь ишемической болезни сердца, депрессии, дорожно­транспортным происшествиям и цереброваскулярным заболеваниям) и 6­е — по выходу на инвалидность, в то время как в 1990 году ХОЗЛ занимало 5­е место среди причин смерти и 12­е — по выходу на инвалидность (12­е место среди основных причин потери лет здоровой жизни (DALY), на долю которой приходилось до 2,1 %).

В развитых странах обострения ХОЗЛ влекут значительные расходы системы здравоохранения. В Европейском союзе затраты системы здравоохранения, связанные с ХОЗЛ, составили около 38,6 миллиардов евро в год, что еще раз подтверждает тесную взаимосвязь между тяжестью ХОЗЛ и стоимостью необходимой медицинской помощи. Из этого следует естественный вывод, что ХОЗЛ — заболевание, опасное для жизни. По оценкам, в 2004 году 64 миллиона человек во всем мире страдали ХОЗЛ. В 2005 году от ХОЗЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5 % всех случаев смерти в мире в том году. И почти 90 % случаев смерти от ХОЗЛ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.

Итак, в большинстве стран ХОЗЛ остается актуальным заболеванием, в связи с чем подняты многие вопросы: действительно ли проблема диагностики ХОЗЛ является проблематичной и насколько клинически эффективен первичный его диагноз? В какой мере ХОЗЛ распространено? Может ли ранняя диагностика этого заболевания способствовать лучшему лечению больных и обезопасить население в целом? Какие средства могут улучшить диагностику и предупредить обострения ХОЗЛ? Чем все­таки может быть полезной ранняя диагностика ХОЗЛ?

 

Для ранней диагностики ХОЗЛ рекомендуется выяснить пять вопросов:

1. Вы курите?

2. Вам 40 лет или больше?

3. Вас беспокоит по утрам кашель?

4. Откашливаете ли вы мокроту?

5. Испытываете ли вы одышку?

 

Если получено 3 и более положительных ответа, то у такого больного есть высокий риск ХОЗЛ. В связи с этим такой больной должен обязательно пройти спирометрию. Однако опыт показывает, что даже без подробного опроса все курящие в районе 40 лет и выше должны спирометрически обследоваться, так как табакокурение является важнейшим фактором риска ХОЗЛ. Однако заболевание развивается у 10–20 % курящих. Около 40 % заядлых курильщиков заболевают на 65­м году жизни (ОФВ < 1,5 л), среди некурящих — 0,5 %. У лиц старше 40 лет значительно больше, чем у лиц младше 40 лет, у мужчин значительно больше, чем у женщин [3]. В целом существуют значительные расхождения по распространенности ХОЗЛ, что обусловлено различными методами исследования, диагностическими критериями и подходами к анализу данных. Самые низкие оценки распространенности обычно бывают получены из опросов о наличии у них диагноза ХОЗЛ. В большинстве стран менее 6 % населения слышали от врача, что страдают ХОЗЛ. По­видимому, это обусловлено повсеместным недопониманием и гиподиагностикой ХОЗЛ [4].

Не вызывает никакого сомнения и то, что выявление общего количества больных ХОЗЛ (от 4 до 25 %) говорит о реальных возможностях его диагностирования. Результаты в выявлении были значительно уточнены эпидемиологическими исследованиями с помощью спирометрии. В данном случае речь идет об обследовании населения в развитых странах, в которых отмечена наибольшая смертность от этого заболевания. В то же время проведенные исследования в Европе и США совпадают относительно степени распространенности (4–10 %). Разница в процентных показателях отнесена за счет различий в обследованных группах, например, по возрасту, факторам риска, и различными подходами в выборе критериев диагностики самого заболевания, то есть оценки снижения отношения ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (индекс Тиффно) по абсолютным показателям или процентах и по отношению к должным значениям в сравнении ОФВ1 к форсированному ЖЕЛ (ФЖЕЛ) (индекс Генслера).

В основе различной трактовки ХОЗЛ лежат взгляды сторонников физиологического подхода, которые учитывают отношение ОФВ1 к функционально слабой на выдохе ЖЕЛ, выраженной в процентах, и сторонников, определяющих более операционально отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (< 70 %). Дело в том, что определение индекса Тиффно требует провести два раздельных исследования — при спокойном дыхании (ЖЕЛ) и при форсированном выдохе, что снижает точность результата. Более достоверным можно считать индекс Генслера, выполняемый за один прием: ОФВ1/ФЖЕЛ ´ 100 %, в норме 85–90 % [5].

За рубежом часто определяют ОФВ за 0,5; 2; 3 и 6 с, то есть время достижения наибольшей скорости выдоха, время выдоха половины ЖЕЛ и т.п.

При таком подходе возможны статистические расхождения, связанные с тем, что не учитываются показатели возрастных изменений функции легких, способные изменять соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, и которые могут привести к снижению функции у людей молодого возраста и, соответственно, к недооценке начала бронхиальной обструкции, когда отношения ЖЕЛ (CV) и ФЖЕЛ (CVL) сравнимы. Обсуждение проблемы осложняется еще больше при дифференциации хронического необструктивного бронхита с нулевой стадией ХОЗЛ (GOLD, 2006). Тем не менее следует подчеркнуть проблематичность выявления именно ХОЗЛ, а не ориентировку на эпидемиологические данные при его диагностировании. Речь в данном случае речь идет о необходимости внедрения в практику экспресс­тестирования: ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 и ОФВ за 6 секунд с результатом < 0,73.

Не вызывает сомнения, что актуальность ранней диагностики ХОЗЛ может быть связана с проблемой улучшения прогноза заболевания. С этой целью необходимы средства диагностики и лечения, например, прекращение табакокурения, введение заменителей сигарет, проведение постоянных медицинских консультаций, применение оксигенотерапии при острой и хронической дыхательной недостаточности. Эти меры могут значительно уменьшить количество заболевших, обострений и снизить темпы прогрессирования заболевания. У польских врачей такая практика оказалась действенной, так как количество людей, бросивших курить, снизило почти вдвое (с 16,5 до 8,4 %) заболеваемость ХОЗЛ, что доказано методом спирометрии и явилось единственно достоверным исследованием [6]. Другим условием улучшения прогноза ХОЗЛ являются выводы относительно эффективности лечения больных в III и IV стадии. Например, раннее и длительное лечение пролонгированными бронходилататорами, противовоспалительными препаратами, систематическое выполнение медицинских рекомендаций по преодолению малоподвижного образа жизни, а также операция по объемному уменьшению легкого (данный метод может быть рекомендован только пациентам с очень тяжелым ХОЗЛ при показателе ОФВ1 < 20 % от должных величин).

Можно предположить, что улучшение прогноза ХОЗЛ заложено в GOLD (2011), где рекомендована комбинированная оценка симптомов и рисков обострений, что является основой ведения пациентов с ХОЗЛ как нефармакологического, так и фармакологического спектра [1]. Не должен недооцениваться и благоприятный эффект от реабилитации и физической активности [2]. И наконец, необходимо выявлять коморбидные заболевания; и если они присутствуют, то лечить их необходимо так же, как и в том случае, если бы их не имел пациент с ХОЗЛ.

В целом клиническое течение ХОЗЛ требует выяснения причин ухудшения одышки, соблюдается ли базисная фармакологическая терапия на догоспитальном этапе, подавлен ли условный рефлекс курения, так как эти мероприятия и другие могут отодвинуть сроки наступления инвалидности. Постоянное информирование больных об их заболевании и методах его лечения могло бы уменьшить частоту обращений за медицинской помощью [7, 8]. Пристального внимания требуют и нетяжелые стадии, так как обострения при них довольно часты и, как подтверждают 2 недавних исследования, влияют на процесс снижения дыхательной функции [9].

Исследования последних лет по изучению ХОЗЛ свидетельствуют о реальных возможностях ранней диагностики этого заболевания. Однако вызывает беспокойство то положение, что диагностические методы могут слабо коррелировать с параметрами уже диагностированного ХОЗЛ и результатами эпидемиологического обследования населения. Так, при эпидемиологических обследованиях наличие хронического респираторного заболевания выявляется у 1/3 и даже у 1/4 выборки [10, 11]. Очевидно, что при определении функции внешнего дыхания (ФВД) у населения, если это не 0­я стадия (GOLD, 2006), спирометрия необходима. И хотя в GOLD (2011) спирометрию в периоде обострения не рекомендуется проводить из­за ее трудной выполняемости и поэтому недостаточной точности, актуальность этого золотого диагностического стандарта не вызывает никакого сомнения (дифференциальная диагностика, оценка степени тяжести, мониторирование прогрессирования и т.д.). В Украине метод спирометрии применяют не очень широко. Хотя он необходим не только пульмонологам и терапевтам, но и в медицинских исследовательских лабораториях, в центрах спортивной медицины и профилактики, в центрах по изучению условий труда и страховых компаниях. Сейчас же проблемой выявления лиц, имеющих фактор риска (курение). занимаются пульмонологи, аллергологи и терапевты, так как именно они обследуют реальных курильщиков и экскурильщиков. Единственным методом обследования остается клиническое обследование. Однако только опрос больных явно недостаточен, так как зачастую наличие хронического бронхита не связывается врачами с бронхиальной обструкцией в связи с тем, что у терапевтов нет обструктивной настороженности. Этому также способствует и то, что только 16–20 % курильщиков страдают ХОЗЛ, а хронический необструктивный бронхит может регрессировать с прекращением курения. В то же время это решение в жизни больного не исключает наличия уже приобретенной бронхиальной обструкции. Более того, одышка может быть не выражена даже при значительной бронхиальной обструкции, доказанной при исследовании ФВД.

В свою очередь, и спирография предлагает свои нюансы. Так, пиковая скорость выдоха (ПОС) не всегда учитывается в контексте диагностики ХОЗЛ, так как может быть в пределах нормы даже при снижении ОФВ1. Для объективной диагностики ХОЗЛ все больные из группы риска должны исследоваться спирографически. Сравнительно недавние многоцентровые исследования, проведенные в Европе (Нидерланды, Испания, Бельгия) показали, что использование спирографии оказало реальное влияние на выявление функциональных легочных нарушений: у курильщиков (≥ 10–12 пачко­лет) параметры были на 20 % хуже, чем по результатам анкетирования [12, 13]. Следует также отметить, что выявленная бронхиальная обструкция не имела легкой стадии: от 1/3 до 1/2 — стадии болезни, которые приближались к тяжелым (ОФВ1 ≤ 50 %) [14–16].

Итак, ХОЗЛ — распространенное, постоянно прогрессирующее и еще плохо выявляемое заболевание, хотя является одной из основных причин инвалидности и смертности.

Его диагностика не может ограничиваться медицинскими осмотрами населения даже при применении стандартизованных опросников и ПОС, так как необходима спирометрия [17]. Приборы малого объема, недорогие и надежные в использовании, должны быть широкодоступны при работе с легочными больными, прежде чем применять развернутую спирографию. При такой организации может появиться шанс раскрытия проблемы: каким образом изменится прогноз ХОЗЛ при его ранней диагностике? Необходимо также просчитать материальные затраты и цену наблюдения и обследования при ранней диагностике ХОЗЛ. Такой план в высшей степени перспективен, так как речь идет об чрезвычайно актуальном развитии клинической медицины, а именно — пульмонологии, и это может стать толчком для объединения профессиональных усилий пульмонологов и терапевтов, врачей и организаторов здравоохранения.


Bibliography

1. Ходош Э.М. Спирометрия: идео­логия торжества и бесконечная сложность бытия // Новости медицины и фармации. — 2012. — № 13–14(423–424). — С. 16­18.

2. National collaborating centre for chronic conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on mana­gement of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care // Thorax. — 2004. — 59 (supll. 1). — 11­123.

3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.

4. Van den Boom G., van Schayck C.P., van Mollen M.P. et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and econo­mic consequences of the DIMCA program // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — 158. — 1730­8.

5. Функциональная диагностика в пульмонологии: Практическое руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. — 192 с.

6. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. Global strategy for the diagnosis, ma­nagement and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (COPD) Workshop sum­mary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 163. — 1256­76.

7. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long­term evaluation of once­daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. — 2002. — 19. — 217­24.

8. Calverley P.M., Boonsawat W., Cseke Z., Mainteanance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. — 2003. — 22. — 912­9.

9. Kanner R.E., Anthonisen N.R., Con­nett J.E. Lower respiratory illnesses pro­mote FEV(1) decline in current smokers but not ex­smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 164. — 358­64.

10. Donaldson G.C., Seemungal T.A., Bhowmik A., Wedzicha J.A. Relationship between exacerbation freguency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary di­sease // Thorax. — 2002. — 57. — 847­52.

11. Huchon G.L., Vergnenegre A., Neukirch F. et al. Chronic bronchitis among French adults: high prevalence and underdiagnosis // Eur. Respir. J. — 2002. — 20. — 806­12.

12. Zielinski J., Bednarek M. Early detection of COPD in a high­risk population using spirometric screening // Chest. — 2001. — 119. — 731­36.

13. Schemer T.R., Jacobs J.E., Chavan­nes N.H. et al. Validity of spirometric testing in a general practice population of pati­ents with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Thorax. — 2003. — 58. — 861­6.

14. Clotet J., Gomez­Arbones X., Ciria C., Albalad J.M. Spirometry is good method for detecting and monitoring chronic obstructive pulmonary disease in high­risk smokers in primary health care // Arch. Bronconeumol. — 2004. — 40. — 155­9.

15. Mannino D.M., Buist A.S., Petty et al. Lung function and mortality in the United States: data from the Fifst National Health and Nutrition Examination Survey follow up study // Thorax. — 2003. — 58. — 388­93.

16. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чуча­лина. — 2­е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2011. — 336 с. (Серия «Клинические рекомендации»).

17. Фещенко Ю.И. Новая редакция руководства Глобальной инициативы по хроническому обструктивному заболеванию легких [GOLD] // Здоров’я України. — 2012. — № 2(18). — С. 10­11.


Back to issue