Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

В настоящее время острые психотические состояния, с которыми приходится встречаться психи­атру и наркологу, а на начальном этапе — врачу общей практики или бригады скорой помощи, имеют тенденцию к увеличению частоты встречаемости. Поэтому знание современных патогенетически обоснованных подходов к неотложной терапии данных заболеваний совершенно необходимо каждому образованному специалисту.

В патогенетических механизмах острых психотических состояний, к которым, в частности, относятся алкогольные психозы и кататоническая шизофрения, основополагающими звеньями являются развитие эндогенной метаболической интоксикации, гипоксии, оксидативного стресса, расстройства микрогемодинамики, угнетение энергетического метаболизма и снижение вследствие этого энергетического заряда органов и тканей. Изменения метаболического гомеостаза, характеризующие развитие синдрома эндогенной метаболической интоксикации, заключаются в накоплении в биологических средах организма недоокисленных продуктов обмена, свободных радикалов, аммиака и пептидов средней молекулярной массы (от 500 до 5000 D), обладающих весьма высокой токсичностью и оказывающих неблагоприятное действие на органы и ткани, в первую очередь кору и другие структуры головного мозга. Накопление в организме больных продуктов, обладающих выраженными токсическими эффектами, способствует также существенным расстройствам микрогемоциркуляции, что обусловливает значительное ухудшение кровоснабжения органов и тканей, в том числе головного мозга, и приводит к нарастанию гипоксии. Узловыми моментами развития каскада патологических процессов у больных с острыми психотическими состояниями являются также повышение активности процессов перекисного окисления липидов со снижением активности системы антиоксидантной защиты (АОЗ). В лабораторном плане при этом отмечается увеличение содержание как промежуточных (диеновых конъюгат), так и конечного (малонового диальдегида) продуктов липопероксидации в сыворотке крови на фоне угнетения ферментативной активности энзимов системы АОЗ. Наблюдается снижение содержания в крови восстановленного глутатиона и увеличение уровня неактивной формы данного биохимического субстрата — окисленного глутатиона, что сопровождается существенными сдвигами активности специ­фических ферментов редокс­системы глутатиона — глутатионтрансферазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы. Эти данные полностью подтверждают реальность формирования и прогрессирования у больных с острыми психотическими состояниями синдрома оксидативного стресса.

Снижение энергетического потенциала организма обусловлено уменьшением содержания в крови основного макро­эргического соединения — АТФ и уменьшением энергетического заряда клеточных систем вследствие разобщения окислительного фосфорилирования и переключения энергетического метаболизма на менее эффективный путь анаэробного гликолиза. Данное положение подтверждается также существенными изменениями со стороны изоферментного спектра ключевого энзима  анаэробного гликолиза — лактатдегидрогеназы (КФ 1.1.1.27).

Таким образом, в ходе интенсивной терапии острых психотических состояний целесообразно применение препаратов, воздействующих на основные звенья патогенеза, а именно метаболически активных средств, способствующих ликвидации синдромов эндогенной метаболической интоксикации и оксидативного стресса, восстановлению энергетического потенциала организма и микрогемодинамики.

Исходя из данных, которые охарактеризованы выше, авторами данной статьи на протяжении ряда лет проводится изучение эффективности метаболически активных препаратов в комплексной терапии больных с наличием острых психотических состояний. При этом в серии научных исследований была выявлена высокая эффективность лекарственных препаратов на основе янтарной кислоты, современных кремнеземных энтеросорбентов, препаратов, содержащих активные аминокислоты (L­глутамина L­аргинин) и др.

При разработке конкретной программы коррекции метаболических нарушений у больных с острыми психотическими состояниями наше внимание привлекла перспективность использования применения современных энтеросорбентов на основе активированного оксида кремния (SiO₂), таких как энтеросгель, силлард П, атоксил, а также фитосорбентов — полифит П и полифит М, поскольку авторы данной статьи располагают многолетним опытом применения кремнеземных энтеросорбентов в психиатрической и наркологической практике и убедились в достаточно высоком клиническом эффекте производных кремния и отсутствии каких­либо побочных эффектов от их применения.

Из многочисленных позитивных эффектов энтеросорбции следует подчеркнуть следующие: поглощение энтеросорбентом разнообразных токсических веществ, попадающих в желудочно­кишечный тракт извне, а также выделяющихся с пищеварительными соками, либо образующихся непосредственно в кишечном канале вследствие действия патологически измененной в результате дисбиоза микрофлоры; модификация химического состава кишечного содержимого, неблагоприятная для размножения патогенной и условно­патогенной микрофлоры; обволакивающий и цито­протекторный эффект. Вследствие сорбции различных токсических субстанций проведение курса лечения с использованием энтеросорбентов существенно уменьшает токсическую нагрузку на экскреторные органы, в первую очередь на печень и почки.

Особенностью фитосорбентов является включение в их состав 15–20 % лиофилизированных и гомогенезированных ультразвуком фитосборов, обеспечивающих наряду с детоксикацией улучшение функционального состояния паренхимы печени и повышение ее антитоксической функции (полифит П), либо же усиление функционирования почек и выведение с мочой значительного количества токсических факторов (полифит М), что доказывается как данными биохимического исследования мочи, так и результатами ее простого клинического осмотра — мочи выделяется существенно больше (в 1,5–2 раза) и она имеет характерный интенсивный запах вследствие высокого содержания продуктов деградации ароматических аминокислот.

Установлено также, что энтеросорбенты, оставаясь в ходе лечения в просвете кишечника, не всасываясь и не имея по­этому собственной фармакодинамики, тем не менее, оказывают мощное дистантное (системное) воздействие на весь организм. Клинический опыт показывает, что включение энтеросорбентов в комплекс лечения весьма полезно в патогенетическом плане, поскольку способствует четко выраженному снижению уровня среднемолекулярных пептидов (СМП) и продуктов липо­пероксидации в сыворотке крови, что свидетельствует о ликвидации синдрома эндогенной метаболической интоксикации и снижении интенсивности синдрома оксидативного стресса. Проведение энтеросорбции с применением достаточных доз и курсов современных кремнеземных энтеросорбентов, обладающих высокой сорбционной активностью, обеспечивает существенное и достаточно быстрое снижение уровня СМП, что имеет важное значение для эффективности проводимого лечения.

Использование современных кремнеземных энтеросорбентов при острых психо­тических состояниях целесо­образно начинать с интраректального введения 2% суспензии энтеросорбента в клизме. По мере улучшения психического состояния больного и увеличения возможностей для перорального применения препарата рекомендуется использовать его в дозах 150–200 мл 2% суспензии внутрь с промежутками 5–6 часов между введениями — первоначально до 4 раз в сутки, в дальнейшем по мере улучшения состояния больного — по 200 мл 2% суспензии 3 раза в день между приемами пищи; общая продолжительность курса энтеросорбции составляет от 5 до 7–10 дней в зависимости от достигнутого эффекта.

Наряду с препаратами на основе янтарной кислоты и энтеросорбентами эффективным в комбинированном лечении острых психотических состояний можно считать применение препарата, содержащего активные аминокислоты — L­аргинина и глутаминовой кислоты, которые активируют превращение аммиака в мочевину в орнитиновом цикле мочевинообразования (цикле Кребса — Генселейта), связывание аммиака глутаминовой кислотой с образованием глутамина; оказывают позитивное влияние на состояние ядерного аппарата клеток.

Для снижения активности процессов липопероксидации  и повышения антиоксидантных потенций крови у больных с острыми психотическими состояниями целесообразно применение витаминов с антиоксидантной активностью — аскорбиновой кислоты внутривенно в виде 10% раствора по 10 мл 2 раза в день на 40%­ной глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия, токоферола ацетата внутримышечно по 1 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 20–40 дней.

Таким образом, данные, полученные в результате многолетних исследований и клинических наблюдений, позволяют считать, что применение современных препаратов метаболически активного действия в комплексе лечения больных с патологией психиатрического и наркологического профиля является патогенетически обоснованным и клинически перспективным.