Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" 6(14) 2010

Back to issue

Особливості клінічного перебiгу та диференційовані підходи до лікування артеріальної гіпертензії у хворих із супутніми захворюваннями внутрішніх органів

Authors: Коваль С.М., Снігурська І.О., Масляєва Л.В., Божко В.В., Пенькова М.Ю.

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Метою роботи було проведення в межах Державної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (АГ) в Україні багаторічного проспективного дослідження з вивчення особливостей розвитку, перебігу АГ та її ускладнень у хворих на захворювання внутрішніх органів та розробка на цьому підґрунті ефективних схем лікування АГ, її первинної та вторинної профілактики.

Методи. У межах виконання Державної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні проведено багаторічне дослідження в два етапи. Був обстежений 1181 пацієнт із АГ та супутніми захворюваннями внутрішніх органів. Усім хворим на гіпертонічну хворобу (ГХ) проводили загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Визначали рівень глюкози крові натще та після перорального тесту толерантності до глюкози з розрахунком індексу інсулінорезистентності, показники ліпідного спектра крові (загальний холестерин), холестерин ліпопротеїдів низької щільності, холестерин ліпопротеїдів високої щільності, тригліцериди.

Результати. Під час проведеного нами дослідження була виявлена висока частота коморбідної патології у хворих на ГХ (90,4 %) — на одного хворого на ГХ припадало в середньому 2,3 захворювання внутрішніх органів. При лікуванні ГХ у цієї категорії хворих необхідно враховувати наявність та характер супутньої патології, оскільки в більшості випадків коморбідних захворювань виникає необхідність у відповідній модифікації антигіпертензивної терапії.

Застосування оптимальних схем лікування ГХ у хворих із супутніми захворюваннями дозволить більш ефективно контролювати артеріальний тиск і сприяти зменшенню частоти ускладнень захворювання та зниженню серцево-судинної летальності.

Проблема артеріальної гіпертензії (АГ) ще довго буде залишатися однією з найважливіших медичних і соціальних проблем, від якої залежить здоров’я кожної людини, тривалість та якість її життя. Державна програма профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні, яку було розпочато 10 років тому, це ще раз підтверджує [8, 18, 20]. Як показують результати численних міжнародних епідеміологічних досліджень, підвищений артеріальний тиск (АТ) є одним із найсуттєвіших серед факторів серцево-судинного ризику [7, 28, 29, 31, 34, 36, 41, 46, 47, 52, 60].

АГ як одна з найбільш поширених патологій людини дуже часто поєднується з різними захворюваннями внутрішніх органів. Майже 90 % хворих на АГ мають супутні захворювання внутрішніх органів [9, 17, 23, 37, 58, 59]. У певних випадках вона сама готує підґрунтя для розвитку інших хвороб, наприклад таких, як ішемічна хвороба серця (ІХС), хронічна серцева недостатність (ХСН), цереброваскулярні захворювання, що є основними причинами ранньої інвалідності та смерті хворих на АГ [22, 24, 32, 42–44, 53].

В останні десятиріччя зареєстровано зростання кількості хворих з патологією пуринового обміну (ПО), у зв’язку з чим виявляється високий інтерес до цієї проблеми [4, 10, 33, 56].

Поширеність гіперурикемії (ГУЕ) в різних популяціях становить від 2 до 25 %. На подагру хворіють до 2 % дорослого населення Землі, причому чоловіки віком до 70 років хворіють у 20 разів частіше, ніж жінки. Серед чоловіків віком 55–65 років подагра зустрічається у 4,5–6,0 % випадків [2, 14].

Ризик ГУЕ та подагри збільшується з віком, при цьому зростає внесок коморбідності і фармакотерапії, у тому числі серцево-судинних захворювань (ССЗ) та хвороб нирок, у їх розвиток, а також формується порочне коло. Актуальність проблеми визначається зростанням показників їх поширеності та захворюваності, у тому числі в молодому працездатному віці [11–13].

Як відомо, поряд із даними про деякий позитивний вплив сечової кислоти (СК) у більшості робіт ГУЕ пов’язують із розвитком ССЗ та ураженням нирок. Так, збільшення СК асоційовано з АГ, підвищеною реабсорбцією натрію в проксимальних канальцях нирок, мікроальбумінурією (МАУ), протеїнурією, ураженням нирок, ожирінням, гіпертригліцеридемією, низьким умістом холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), гіперінсулінемією, гіперлептинемією, гіпоадипонектинемією, ураженням периферичних, сонних і коронарних артерій, ендотеліальною дисфункцією, окислювальним стресом, підвищенням концентрації реніну, ендотеліну і С-реактивного протеїну. Рівень СК вище у жінок у постменопаузі, ніж у жінок у пременопаузі, та у міських мешканців порівняно з сільськими [3, 45, 48, 51, 57].

Асоціація між ГУЕ та ризиком розвитку ССЗ виявлена у великих епідеміологічних дослідженнях [13]. Встановлено взаємозв’язок ГУЕ з АГ, цукровим діабетом (ЦД), інсулінорезистентністю (ІР), ожирінням та обумовленими атеросклерозом СЗЗ [19, 21]. Однак залишається нез’ясованим, чи є ГУЕ причиною або наслідком кардіоваскулярної патології при наявності інших факторів ризику, таких як АГ, дисліпідемія та ЦД [27, 35].

У зв’язку з цим метою роботи було проведення в ме­жах Державної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні багаторічного проспективного дослідження з вивчення особливостей розвитку, перебігу АГ та її ускладнень у хворих на захворювання внутрішніх органів і розробка на цьому підґрунті ефективних схем лікування АГ та її первинної і вторинної профілактики.

Матеріали і методи дослідження

У межах виконання Державної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні було проведено багаторічне дослідження в два етапи. На першому етапі було зроблено поглиблений аналіз якості діагностики, лікування та профілактики АГ у великій когорті хворих на АГ із супутніми захворюваннями внутрішніх органів, які знаходилися на диспансерному обліку у відділенні сімейної медицини однієї з поліклінік м. Харкова. Другим етапом дослідження було вивчення взаємозв’язків порушень ПО з АГ та її ускладненнями. У межах першого та другого етапів дослідження було розроблено ефективні методи лікування АГ у різних категорій хворих — із супутніми захворюваннями внутрішніх органів та порушенням ПО.

На першому етапі дослідження проаналізовано 1002 амбулаторні карти пацієнтів із гіпертонічною хворобою (ГХ) I–III стадій (ст.) віком від 18 до 70 років, які спостерігались у відділенні сімейної медицини поліклініки м. Харкова. У 560 хворих на ГХ із супутньою патологією з указаної групи хворих було вивчено показники якості життя (ЯЖ) за допомогою питальника SF-36 з використанням шкали Лікерта.

З метою вивчення показників якості життя в динаміці різних варіантів антигіпертензивної терапії було обстежено 355 хворих на ГХ ІІ–ІІІ ст. із супутніми захворюваннями внутрішніх органів. З указаної групи хворих 188 пацієнтів отримували лікування в умовах відділення сімейної медицини поліклініки м. Харкова, 167 хворих — у відділенні гіпертензій та захворювань нирок ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України».

На другому етапі дослідження в умовах відділення гіпертензій та захворювань нирок ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України» з метою вивчення порушень ПО у хворих на ГХ було обстежено 179 осіб із ГХ (90 чоловіків та 89 жінок) віком від 24 до 76 років (середній вік — 55,6 ± 0,9 років), які перебували на плановому лікуванні. ГХ I ст. діагностовано у 7 хворих (3,9 %), II ст. — у 129 хворих (72,1 %), III ст. — у 43 хворих (24,0 %). Підвищення рівня АТ у обстежених хворих зареєстровано у межах 2-го та 3-го ступеня (у 22 (12,3 %) та 157 (87,7 %) хворих відповідно). За рівнем сумарного ризику, з урахуванням факторів ризику, уражень органів-мішеней та супутніх захворювань [18] серед хворих на ГХ помірний ризик виявлено у 22 (12,3 %) хворих, високий — у 73 (40,8 %) хворих, дуже високий ризик — у 84 (46,9 %) хворих. Тривалість ГХ у обстежених хворих була від 1 до 45 років (середня тривалість становила 11,2 ± 9,1 року). У 136 (76,0 %) хворих виявлена обтяжена спадковість щодо ГХ. У 113 (61,1 %) хворих був виявлений МС. Дисліпопротеїдемія (ДЛП) була діагностована у 143 (80 %) хворих: гіперхолестеринемія — у 36 (20 %) хворих, гіпертригліцеридемія — у 25 (14 %) хворих, комбінована ДЛП — у 82 (46 %) хворих. У 81 (45,2 %) хворого діагностовано ІХС. Хронічна серцева недостатність (ХСН) зі збереженою систолічною функцією була діагностована у 91 (50,8 %) пацієнта: I функціонального класу (ФК) — у 40 (22,3 %) хворих, II ФК — у 51 (28,5 %) хворих.

Усім хворим на ГХ проводили загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Визначали рівень глюкози крові натще (ГКН) та після перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) з розрахунком індексу інсулінорезистентності (HOMA-IR), показники ліпідного спектра крові (загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), ХС ЛПВЩ, тригліцериди (ТГ). Рівень інсуліну визначали імуноферментним методом з використанням набору виробництва компанії DRG (США).

Стан ПО оцінювали за рівнями СК у сироватці крові (СКК) та показниками добової її екскреції з сечею. Критеріями ГУЕ вважали такі показники: у чоловіків > 420 мкмоль/л, у жінок > 360 мкмоль/л [31]. За нормоурикозурію брали показник добової екскреції СК від 1,5 до 4,5 ммоль/добу. За гіперурикозурію — показник більше ніж 4,5 ммоль/добу, за гіпоурикозурію — менше ніж 1,5 ммоль/добу. Розраховували кліренс СК за Балкаровим (2004). За нормальний кліренс вважали кліренс СК 5–7 мл/хв; підвищений кліренс СК — це понад 7 мл/хв; знижений кліренс СК — менше 5 мл/хв [2]. Кліренс креатиніну (КК) визначали за формулою Кокрофта — Голта. Рівень МАУ визначали імуноферментним методом за допомогою наборів фірми «Кормей» (Польща). Критерієм МАУ вважали показник екскреції альбумінів із сечею від 30 до 300 мг/дл [47, 57].

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням пакета статистичних програм Statistica for Windows, версія 6,0.

Результати та їх обговорення

На першому етапі наших досліджень було проаналізовано епідеміологічну ситуацію стосовно ГХ в одній популяції м. Харкова. Хворі на ГХ, які перебували на диспансерному обліку у поліклінічному відділенні сімейної медицини, характеризувались високою частотою коморбідної патології — 90,4 % хворих на ГХ мали одне чи кілька супутніх захворювань внутрішніх органів. У середньому на 1 хворого на ГХ припадало по 2,3 ± 0,2 супутнього захворювання.

В обстеженій популяції хворих на ГХ найбільш поширеними були такі супутні захворювання: інші ССЗ (49,0 % хворих), захворювання органів травлення (35,4 %), захворювання опорно-рухового апарату (30,7 %), цереброваскулярні захворювання (30,5 %), хвороби ендокринних органів, у тому числі метаболічний синдром (МС) (29,6 %), захворювання бронхолегеневої системи (29,1 %).

Виявлено чітке зростання коморбідної патології у міру прогресування ГХ, що обумовлено приєднанням синтропічних ГХ захворювань, таких як інші хвороби серцево-судинної системи, цереброваскулярні захворювання, а також віковою патологією, в основному за рахунок хвороб опорно-рухового апарату.

Показано значне збільшення супутньої патології у хворих на ГХ з віком, у структурі якої переважають захворювання серцево-судинної системи, цереброваскулярна патологія та хвороби опорно-рухового апарату. Відзначено істотну відмінність у характері супутніх захворювань залежно від статі хворих. Так, у жінок переважали серцево-судинні захворювання, хвороби ендокринної системи, особливо МС, патологія опорно-рухового апарату. У чоловіків поряд із захворюваннями серцево-судинної системи домінували захворювання шлунково-кишкового тракту та органів дихання.

Під час аналізу якості діагностики супутніх захворювань у хворих на ГХ нами виявлена відсутність якісного динамічного спостереження за хворими на амбулаторно-поліклінічному етапі. Лікарі поліклініки не націлені на раннє виявлення більшості коморбідних патологій, що зустрічаються у хворих на ГХ, не дотримуються існуючих стандартів діагностики захворювань, що не дозволяє своєчасно діагностувати супутні хвороби і проводити збалансоване лікування в умовах нозологічних поєднань.

Ситуація з виявленням супутніх захворювань у хворих на ГХ на амбулаторно-поліклінічному етапі свідчила про необхідність розробки алгоритмів діагностики коморбідної патології, притаманної цій категорії хворих.

Ретельне вивчення терапії, що призначалася хворим на ГХ і супутню патологію на амбулаторно-поліклінічному етапі, показало наявність поліпрагмазії в лікуванні; значну потребу в комбінованій антигіпертензивній терапії; достатньо високий рівень призначення таких препаратів першої лінії, як діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію (АК) пролонгованої дії та дуже нечасте застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II (АРА II); у той же час досить часте застосування препаратів другої лінії (у 25,1 % хворих); відсутність практики титрування доз антигіпертензивних препаратів до оптимальних; призначення нераціональних і навіть небезпечних доз гіпотензивних препаратів; часта і не завжди обґрунтована зміна препаратів (1 раз у 2–3 тижні); переважне застосування генеричних антигіпертензивних препаратів (до 75,6 %); недооцінка з боку лікарів необхідності більш ретельного контролю за рівнем АТ і відсутність своєчасної корекції доз антигіпертензивних засобів у випадку прийому хворими на ГХ препаратів для лікування супутньої патології, здатних підвищувати АТ і знижувати ефективність лікування і в результаті — досить низький відсоток досягнення цільового рівня АТ у хворих — усього 36,6 %.

У випадку призначення антигіпертензивної терапії лікарями відділення сімейної медицини у 38,7 % хворих не враховувався характер супутніх захворювань, що призводило до погіршання їх перебігу, збільшення строків тимчасової непрацездатності та значної кількості відмов від подальшого лікування.

Для оцінки коректності лікування, що проводилось хворим на ГХ із супутньою патологією на амбулаторно-поліклінічному етапі, нами було вивчено показники ЯЖ хворих. Було встановлено таке: приєднання супутньої патології до ГХ призводить до суттєвого зниження всіх показників ЯЖ у хворих; ЯЖ у жінок була вищою, ніж у чоловіків, що обумовлено більш високим значенням психологічного компоненту здоров’я в осіб жіночої статі (ця статева відмінність не залежала від характеру, тяжкості та кількості супутніх захворювань); на рівень ЯЖ у хворих на ГХ впливала тяжкість і кількість супутніх захворювань; рівень ЯЖ залежав від кількості препаратів, що приймали хворі, та від досягнутого рівня АТ.

Результати проведеного дослідження дозволяють вважати оцінку ЯЖ у пацієнтів із ГХ і супутніми захворюваннями внутрішніх органів інформативним та доступним показником ефективності і коректності антигіпертензивної терапії, що здійснюється лікарями амбулаторно-поліклінічної служби [1, 5, 6, 15, 16]. Із цією метою нами був розроблений Питальник з оцінки якості життя хворих на гіпертонічну хворобу із супутньою терапевтичною патологією, максимально адаптований до умов первинної ланки охорони здоров’я (Свідоцтво про реєстрацію авторського права № 25937, дата реєстрації — 03.10.2008 р.).

Призначення антигіпертензивної терапії з урахуванням характеру та перебігу супутньої патології у хворих на ГХ супроводжується позитивними змінами ЯЖ, такими як достовірне збільшення показників фізичного та психологічного компонентів здоров’я (за даними універсального питальника SF-36 та розробленого нами питальника), підвищення прихильності хворих до лікування. Покращання ЯЖ проявляється переважно за рахунок достовірного збільшення показників шкал фізичного функціонування, рольового функціонування, обумовленого фізичним станом, загального стану здоров’я та психічного здоров’я [25, 26, 60].

На підставі аналізу показників ЯЖ у динаміці лікування виділено групи хворих на ГХ із супутньою патологією, які потребують особливо коректного добору антигіпертензивної терапії з урахуванням характеру і перебігу коморбідних захворювань. До них належать пацієнти з ГХ ІІІ ст., які перенесли інфаркт міокарда, мозковий інсульт, транзиторну ішемічну атаку або хворі на ХСН ІІБ ст.; хворі на ГХ зі значною кількістю супутніх захворювань (три або більше трьох); хворі на ГХ ІІ ст. зі стабільною стенокардією, бронхіальною астмою і хронічною обструктивною хворобою легенів (поєднана патологія); ЦД або МС та подагрою. Встановлено, що раціональна антигіпертензивна терапія з урахування конкретної супутньої патології у цих випадках призводить до покращання ЯЖ, запобігає поліпрагмазії, зменшує кількість побічних дій ліків, не впливає негативно на перебіг коморбідних захворювань і супроводжується вірогідним підвищенням прихильності хворих до лікування.

В обстеженій нами популяції хворих на ГХ із супутньою патологією 73,2 % хворих були працездатного віку. На підставі аналізу показників тимчасової непрацездатності, проведеного в динаміці лікування осіб із ГХ і супутньою патологією внутрішніх органів, виділено групи хворих, які відрізняються найбільшою кількістю візитів до лікаря і найвищою тимчасовою непрацездатністю протягом року, — це хворі на ГХ із трьома і більше супутніми патологіями, а також хворі на ГХ ІІІ ст. із серцево-судинними і цереброваскулярними ускладненнями. Пацієнти цих груп вимагають найбільш ретельного спостереження, що передбачає поряд із використанням максимально адаптованих схем антигіпертензивної терапії збільшення частоти оглядів таких хворих протягом року, використання сучасних методів діагностики та більш активного проведення заходів профілактичного характеру.

На підставі отриманих у процесі проведення дослідження даних разом з існуючими сучасними терапевтичними підходами створено практичні рекомендації щодо модифікації антигіпертензивної терапії на тлі конкретних захворювань внутрішніх органів.

Так, нами видані методичні рекомендації «Особливості терапії артеріальної гіпертензії на тлі супутніх захворювань внутрішніх органів», в яких представлені особливості антигіпертензивної терапії на тлі захворювань серцево-судинної, бронхолегеневої та ендокринної систем, цереброваскулярної патології, захворювань органів травлення, опорно-рухового апарату, нирок. Увагу акцентовано на важливості урахування впливу базисного лікування захворювань внутрішніх органів на рівень АТ у хворих на ГХ із коморбідною патологією.

Поєднання ГХ і захворювань опорно-рухового апарату зустрічається дуже часто (2,5–60,0 % випадків, за даними різних авторів, у середньому — 15–35 %). В обстеженій нами популяції, як було наведено вище, захворювання опорно-рухового апарату посідали третє місце після супутніх ССЗ та захворювань органів травлення і зустрічалися у 30,7 % хворих. Найбільш часто ГХ асоціювалась з подагрою, що є, до того ж, одним із найчастіших компонентів МС.

З огляду на цей факт одним із фрагментів нашої роботи в межах виконання Державної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні було вивчення взаємозв’язку ГУЕ з клінічними, гемодинамічними і метаболічними показниками у хворих на ГХ, а також факторами, що обумовлюють сумарний ризик ускладнень у таких хворих.

У результаті проведеного обстеження хворих на ГХ були виявлені порушення ПО у 79,3 % хворих на ГХ. З огляду на показники рівня СК крові та її добової екскреції з сечею нами було виділено 6 типів або варіантів, що відображали стан ПО в обстежених хворих на ГХ:

I тип характеризується ГУЕ поєднано з гіперурикозурією — 32 (17,9 %) хворих;

II тип — ГУЕ з гіпоурикозурією — 34 (19,0 %) хворих;

III тип — ГУЕ з нормоурикозурією — 29 (16,2 %) хворих;

IV тип — нормоурикемія (ГУЕ) з гіперурикозурією — 47 (26,3 %) хворих;

V тип — ГУЕ з гіпоурикозурією — 27 (15,1 %) хворих;

VI тип — ГУЕ з нормоурикозурією (нормальні показники СК крові та її добової екскреції з сечею) — 10 (5,6 %) хворих.

Отримані дані свідчать, що перші чотири типи обміну пуринів можна вважати варіантами порушення ПО. Найбільш поширеним варіантом порушення ПО в обстежених хворих на ГХ була ГУЕ, що зустрічалась у 53,1 % хворих. При цьому встановлено, що ГУЕ спостерігається при різних варіантах добової екскреції СК, як при гіперурикозурії (I тип), так і при гіпоурикозурії (II тип) і нормоурикозурії (III тип). Іншим варіантом порушення ПО в обстежених нами хворих на ГХ була гіперурикозурія без ГУЕ, тобто, можливо, початкова стадія розвитку уратного дисметаболізму. Частота такого порушення ПО була дуже суттєвою — у 26,3 % хворих на ГХ (IV тип).

Виявлені в дослідженні V та VI типи ПО можуть бути зараховані до варіантів норми.

Нами не виявлено статистично достовірної різниці рівнів систолічного АТ, діастолічного АТ (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) у хворих із різними типами ПО. Це можна пояснити тим, що у переважної більшості обстежених хворих (87,7 %) реєструвався 3-й ступінь підвищення АТ. У групах хворих на ГХ I та III типів порушень ПО був встановлений позитивний кореляційний взаємозв’язок між умістом СК у сироватці крові та рівнем ДАТ (r = ± 0,33; р < 0,05 та r1 = ± 0,38; p1 < 0,05 відповідно).

За результатами проведеного дослідження, типи порушень ПО з ГУЕ (I, II, III) асоціювались у хворих на ГХ (як у чоловіків, так і жінок) із МС та його компонентами. Так, показники окружності талії (ОТ), індексу маси тіла (ІМТ) були достовірно вищими у чоловіків з I типом порушення ПО порівняно з хворими без порушень ПО (VI тип), p < 0,05 (табл. 1, 2).

Аналізуючи стан вуглеводного обміну, можна відзначити, що у чоловіків з I типом порушення ПО та жінок із II типом порушення ПО достовірно вищими (p < 0,05) були рівні глюкози через 2 год після ПТТГ порівняно з хворими без порушень ПО (VI тип) (табл. 1, 2). При цьому рівні глюкози крові натще в групах достовірно не відрізнялись. Вищими були рівні інсуліну, показника ІР (HOMA-IR) у чоловіків із ГУЕ (I, II, III типи) та жінок із I, II типами порушення ПО порівняно з хворими без порушень ПО (VI тип), p < 0,05 (табл. 1, 2).

Більш виражені порушення ліпідного обміну зареєстровано у хворих на ГХ з ГУЕ. Так, достовірно вищі рівні ТГ були у чоловіків із I, II, III типами порушень ПО та у жінок із II типом порівняно з такими без порушень ПО (p < 0,05), (табл. 1, 2). У жінок, хворих на ГХ з I та III типами порушень ПО, виявлені достовірно вищі рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ порівняно з хворими на ГХ без порушень ПО (VI тип), p < 0,05, (табл. 1, 2).
Встановлено позитивний кореляційний взаємо­зв’язок між умістом СК у сироватці крові та рівнем ТГ у чоловіків із І, ІІ та ІІІ типами ПО (r1 = ± 0,41, р1 < 0,05; r2 = ± 0,39, p2 < 0,05 та r3 = ± 0,36, p3 < 0,05 відповідно).

Виявлено достовірно вищі показники МАУ при порушеннях ПО, що супроводжуються гіперурикозурією (I та IV типи) незалежно від рівня СК крові порівняно з показниками хворих на ГХ без порушень ПО (VI тип), p < 0,05 (табл. 1, 2).

Результати дослідження свідчать, що у хворих на ГХ з гіперурикозурією без ГУЕ, тобто на початковій стадії розвитку порушень ПО (IV тип), показники вуглеводно-ліпідного метаболізму суттєво не відрізняються від таких у хворих на ГХ без порушень ПО (VI тип). Поряд із цим достовірно більш високі показники МАУ порівняно з показниками у хворих на ГХ із нормоурикемією та нормоурикурією, що виявлені в цій групі хворих, свідчать про наявність ураження нирок внаслідок тривалої гіперурикозурії.

У результаті дослідження не було встановлено достовірних відмінностей частоти ІХС при різних типах ПО. Разом із тим під час аналізу взаємозв’язку ГУЕ та ХСН з’ясовано, що ХСН II ФК достовірно частіше (p < 0,05) зустрічалася у хворих на ГУЕ, ніж у пацієнтів без ГУЕ.
Серед обстежених нами хворих на ГХ зустрічалися хворі переважно з високим та дуже високим сумарним ризиком. Хворі на ГХ із різними типами ПО достовірно не відрізнялися за частотою різних ступенів сумарного ризику.

Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що у 79,3 % обстежених хворих на ГХ спостерігаються порушення ПО. У 26,3 % хворих діагностовано початкову стадію порушення ПО (гіперурикозурія без ГУЕ). У значної кількості хворих на ГХ (53,1 %) виявлялось більш суттєве порушення ПО — ГУЕ. Найчастіше зустрічався IV тип порушення ПО, що характеризувався так званою компенсаторною гіперурикозурією, з нормальними показниками СК у сироватці крові.

Типи порушення ПО з діагностованою ГУЕ (I, II, III) асоціювались з проявами МС — абдомінальним ожирінням, порушенням вуглеводного обміну, гіпертригліцеридемією, комбінованою дисліпідемією. У хворих без ГУЕ (IV тип) метаболічні порушення були менш суттєвими.
Типи порушень ПО з гіперурикозурією незалежно від наявності чи відсутності ГУЕ в обстежених хворих на ГХ асоціювались з достовірно більш вираженим підвищенням рівня МАУ порівняно з хворими без гіпер­урикозурії.

Отримані в роботі дані підтверджують концепцію про те, що розвиток ГУЕ є наслідком втрати нирками можливості збільшення виведення СК, що відбувається через їх уратне пошкодження. Таким чином, термін «безсимптомна гіперурікемія» не є повною мірою адекватним. У більшості хворих на таку ГУЕ може бути діагностований первинний уратний тубулоінтерстиціальний нефрит, що часто супроводжує ГХ. Це збігаеється з даними інших досліджень, в яких ознаки ураження нирок частіше виявлялись у хворих на ГХ з ГУЕ, ніж у пацієнтів із ГХ без порушень ПО [45, 54].

Як показують дослідження, вміст СК у сечі був достовірно вищим у хворих із гіперхолестеринемією та гіпертригліцеридемією [30]. У хворих із порушеннями ліпідного обміну активізується окислювальний стрес. Активація СК в таких умовах може бути додатковим фактором ушкодження судин. Відомо, що СК спричинює дисфункцію ендотелію [48, 49] з подальшою проліферацією гладком’язових клітин артеріол нирок. Крім того, є дані про роль ГУЕ у підвищенні активності ренін-ангіотензинової системи через активацію синтезу реніну юкстагломерулярним апаратом нирок. Але залишається нез’ясованим, чи підвищення СК у хворих на ГХ із порушенням ліпідного обміну пов’язане з антиоксидантною роллю (припускають, що в загальній антиокислювальній активності крові 60 % належить СК) [38, 50, 55] або з прооксидантною дією СК в умовах посилення окислювального стресу [38–40]. Тому необхідні подальші дослідження взаємозв’язку рівнів СК з показниками ліпідного обміну, прооксидантної та антиоксидантної активності сироватки крові.

Як відомо, ГУЕ, що є другою стадією порушення ПО, розвивається в результаті дії двох основних механізмів: збільшення швидкості синтезу СК (гіперпродукція) та зниження виділення СК нирками (гіпоекскреція). Можлива комбінація обох механізмів. Тому і виділяють три типи розвитку ГУЕ — метаболічний, нирковий та змішаний [10].

У виділеному нами I типі порушення ПО ГУЕ розвивається за рахунок гіперпродукції СК. При II типі порушення ПО механізм розвитку ГУЕ базується на нирковій гіпоекскреції СК. У хворих на ГХ з III типом порушення ПО ГУЕ формується за рахунок гіперпродукції та гіпоекскреції СК (нормальні показники екскреції СК, але недостатні для того, щоб підтримувати ГУЕ).

Нами були розроблені оптимальні підходи до лікування хворих на АГ з порушеннями ПО. Цій категорії хворих повинні призначатися метаболічно нейтральні антигіпертензивні препарати, здатні ефективно знижувати АТ, а також ГУЕ. Так, хворим на ГУЕ на фоні гіпопуринової (гіпокалорійної) дієти доцільно призначати блокатор рецепторів ангіотензину II лосартан, якому притаманна додаткова урикозурична дія. Важливе значення в лікуванні хворих на АГ із ГУЕ має бета-блокатор з альфа-блокуючою дією карведилол. У літературі наведено дані про суттєву антиоксидантну та гіполіпідемічну дію цього препарату, що корелює з достовірним зниженням утворення СК [2, 3].

Для корекції порушень ліпідного обміну у цих хворих, безсумнівно, повинні використовуватись статини. Суттєве значення у хворих на ГУЕ набуває також застосування представника фібратів — фенофібрату (за даними літератури, цей фармакологічний засіб сприяє суттєвому підвищенню екскреції СК із сечею). При вираженій ГУЕ показаний інгібітор ксантиноксидази — алопуринол [2, 3, 31].

Таким чином, у результаті проведеного нами дослідження в межах виконання Державної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні була виявлена висока частота коморбідної патології у хворих на ГХ (90,4 %) — на одного хворого на ГХ припадало в середньому 2,3 захворювання внутрішніх органів.

При лікуванні ГХ у цієї категорії хворих необхідно враховувати наявність та характер супутньої патології, оскільки в більшості випадків коморбідних захворювань виникає необхідність у відповідній модифікації антигіпертензивної терапії.

Застосування оптимальних схем лікування ГХ у хворих із супутніми захворюваннями дозволить більш ефективно контролювати АТ і сприяти зменшенню частоти ускладнень захворювання та зниженню серцево-судинної летальності.


Bibliography

1. Абрамович С.Г. Показатели качества жизни и индекс массы тела у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Клин. медицина. — 2001. — № 6. — С. 27-29.
2. Балкаров И.М. Подагрическая почка // Диагностика и терапия в клинике внутренних болезней. — Москва, 2004. — С. 219-233
3. Бильченко А.В. Гиперурикемия как фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности // Здоров’я України. — 2009, червень. — С. 46-48.
4. Бритов А.Н., Елисеев Н.А., Деев А.Д., Балкаров И.М. Взаимосвязь артериальной гипертонии, обменных нарушений и уратной нефропатии // Тер. архив. — 2006. — № 5. — С. 41-45.
5. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Калюжина Е.В. и др. Качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда, при длительной терапии атенололом // Клин. медицина. — 2006. — № 1. — С. 50-52.
6. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Пушникова Е.Ю. и др. Сравнение влияния терапии атенололом и амлодипином на качество жизни больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 2001. — № 7. — С. 18-19.
7. Кваша О.О. Популяційна оцінка внеску факторів ризику серцево-судинних захворювань в смертність за даними 20-річного проспективного дослідження: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — K., 2008. — 40 с.
8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. — Москва, 2009. — 864 с.
9. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Яковенко А.Ю. Проблемы диагностики и ведения больных с метаболическим синдромом // Укр. кард. журн. — 2006. — № 4. — С. 98-105.
10. Коваль Е.А., Николаев О.Г., Солодина Н.И. Нарушения пуринового обмена при сахарном диабете второго типа. — Воронеж: Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2004. — № 15. — I кв.
11. Коваль С.Н., Божко В.В., Мисниченко О.В. Нарушение пуринового обмена и артериальная гипертензия // Український ревматологічний журнал. — 2009. — № 4(38). — С. 75-80.
12. Коваль С.М., Рєзник Л.А., Божко В.В., Замазій А.Є. Взаємозв’язок гіперурикемії з клінічними, гемодинамічними та метаболічними показниками у хворих на гіпертонічну хворобу // Артериальная гипертензия. — 2009. — № 6(8). — С. 25-29.
13. Коваль С.М. Порушення пуринового обміну у хворих на артеріальну гіпертензію: епідеміологічні, клінічні та патогенетичні аспекти: Мат-ли Всеукраїнської наук.-практ. конф. «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (в рамках виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні)», Київ, 17–19 травня 2010 р. // Український кардіологічний журнал. — 2010. — Додаток 1. — С. 75-80.
14. Корпачев В.В., Мосендз О.І., Гуріна Н.М., Шупрович А.А. Порушення пуринового обміну при цукровому діабеті типу 2 та ризик маніфестації подагри в цих пацієнтів // Международный эндокринологический журнал. — 2006. — № 2. — С. 42-46.
15. Либис Р.А. Показатели качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью и их динамика в процессе медикаментозной терапии // Мат-лы Российского национального конгресса кардиологов и Конгресса кардиологов стран СНГ (Москва, 9–11.10.2007). — С. 182-183.
16. Мухин Н.В., Фомина И.Г., Люсов В.А. и др. Влияние антагонистов кальция на качество жизни пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и медикаментозной гипотензией // Рос. кардиол. журнал. — 2003. — № 2(40). — С. 39-43.
17. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. и др. Лечение артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой // Клин. медицина. — 1999. — № 12. — С. 12-15.
18. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії: Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. — К.: ПП ВМБ; 2008. — 80 с.
19. Руяткина Л.А. Современные представления о роли нарушения пуринового обмена у больных с артериальной гипертензией и возможности лозартана // Кардиология. — 2006. — № 4. — С. 89-94.
20. Свищенко Е.П., Сиренко Ю.Н., Безродная Л.В., Борткевич О.П. Артериальная гипертензия. — К.: Морион, 2008. — 164 с.
21. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Мухин И.В. Гиперурикемия, подагра и сердечно-сосудистые заболевания // Кровообіг та гемо­стаз. — 2007. — № 3. — С. 23-29.
22. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія та супутня патологія. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2010. — 384 с.
23. Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии. — Москва: Media Medica, 2005. — 784 с.
24. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской по­пуляции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — № 1. — С. 4-9.
25. Щербакова Т.Г., Калашникова Ю.С., Стаценко М.Е. Динамика качества жизни и когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне терапии индапамидом и лизиноприлом // Мат-лы Российского национального конгресса кардиологов и Конгресса кардиологов стран СНГ (Москва, 9–11.10.2007). — С. 352.
26. Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Данилова Н.В. и др. Влияние терапии аторвастатином на клинико-функциональный статус и качество жизни больных ОКС // Мат-лы Российского национального конгресса кардиологов и Конгресса кардиологов стран СНГ (Москва, 9–11.10.2007) . — С. 359-360.
27. Alderman M.H., Cohen H., Madhavan S., Kivlighn S. Serum uric acid and cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients // Hypertension. — 1999. — 34. — 44-150.
28. Berg C.M., Lissner L., Aires N. et al. Trends in blood lipid levels, blood pressure, alcohol and smoking habits from 1985 to 2002: results from INTERGENE and GOT-MONICA // Eur. J. Cardiovasc. Prev. and Rehabilit. — 2005. — Vol. 12. — P. 115-125.
29. Bovet P., Shamlaye C., Gabriel A. et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in a middle-income country and estimated cost of a treatment strategy // BMC Public Health. — 2006. — Vol. 19, № 1. — P. 9-14.
30. Corry D.B., Eslami P., Yamamoto K. et al. Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation and oxidative stress via the vascular renin-angiotensin system // J. Hypertension. — 2008. — 26(2). — 269-75.
31. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2006. — 65. — 1312-1324.
32. Giles T.D., Berk B.C., Black H.R. et al. // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). — 2005. — Vol. 7. — P. 505-512.
33. Goya Wannamethee S. Serum Uric Acid Is Not an Independent Risk Factor for Coronary Heart Disease // Current Hypertension Reports. — 2001. — 3. — 190-196.
34. Ho J.T., Keogh J.B., Bornstein S.R. et al. Moderate weight loss reduces renin and aldosterone but does not influence basal or stimulated pituitary-adrenal axis function // Horm. Metab. Res. — 2007. — Vol. 39. — P. 694-699.
35. Hu G., Sarti C., Jousilahti P. et al. The impact of history of hypertension and type 2 diabetes at baseline on the incidence of stroke and stroke mortality // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2538-2543.
36. Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D. et al. Pulsatile but not steady component of blood pressure predicts cardiovascular events in coronary patients // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 848-855.
37. Jordan J., Engeli S., Redon J. et al. European Society of Hypertension Working Group on Obesity: background, aims and perspectives // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 897-900.
38. Johnson R.J., Duk-Hee Kang, Feig D. et al. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? // Hypertension. — 2003. — 41. — 1183-90.
39. Kaplan N.M.. Is there an unrecognized epidemic of primary aldo­steronism? // Hypertension. — 2007. — Vol. 50. — P. 454-458.
40. Kidambi S., Kotchen J.M., Grim C.E. et al. Association of adrenal steroids with hypertension and the metabolic syndrome in blacks // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 704-711.
41. Kokubo Y., Kamide K., Okamura T. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease in a Japanese urban cohort. The Suita Study // Hypertension. — 2008. — Vol. 52. — P. 652-659.
42. Korhonen P., Aarnio P., Saaresranta T. et al. Glucose homeostasis in hypertensive subjects // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 945-952.
43. Krug A.W., Ehrhart-Bornstein M. Aldosterone and metabolic syndrome. Is increased aldosterone in metabolic syndrome patients an additional risk factor? // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 1252-1260.
44. Kotchen T.A. Hypertension control: trends, approaches, and goals // Hypertension. — 2007. — Vol. 49, № 1. — P. 19-20.
45. Lamounier-Zepter V., Rotthoff T., Ansurudeen I. et al. Increased aldosterone/renin quotient in obese hypertensive women: a novel role for low-density lipoproteins? // Horm. Metab. Res. — 2006. — Vol. 38. — P. 471-475.
46. Leone N., Ducimetiиre P., Gariйpy J. et al. Distension of the carotid artery and risk of coronary events // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2008. — Vol. 28. — P. 1392-1398.
47. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 1105-87.
48. Newton-Cheh C., Guo C.Y., Gona P. et al. Clinical and genetic correlates of aldosterone-to-renin ratio and relations to blooi pressure in a community sample // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 846-856.
49. Nishimura M., Izumiya Y., Higuchi A. et al. Adiponectin prevents cerebral ischemic injury through endothelial nitric oxid synthase-dependent mechanisms // Circulation. — 2008. — Vol. 117. — P. 216-223.
50. Niskanen L.K., Laaksonen D.E., Nyyssonen K. et al. Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all-cause mortality in middle-aged men // Arch. Int. Med. — 2004. — 164. — 1546-51.
51. Olsen T.S., Christensen R.H.B., Kammersgaard L.F., Andersen K.K. Higher total serum cholesterol levels are assoc ated with less severe strokes and lower all-cause mortality. Ter Year follow-up of ischemic strokes in the Copenhagen Strok Study // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 2646-2653.
52. Ong K.L., Cheung B.M.Y., Man Y.B. et al. Prevalence, aware ness, treatment, and control of hypertension among Unitei States Adult 1999–2004 // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 69-73.
53. Rodriquez T., Malvezzi M., Chatenould L. et al. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular disease in the Americans: 1970–2000 // Heart. — 2006. — Vol. 92. — P. 453-460.
54. Ruilope L.M., Garcia-Puig J. Hyperuricemia and Renal Function // Current Hypertension Reports. — 2001. — 3. — 197-202.
55. Squadrito G.L., Cueto R., Splenser A.E. et al. Reaction of uric acid with peroxyntrite and implications for the mechanism of neuroprotection by uric acid // Arch. Biochem. Biophys. — 2000. — 376. — 333-7.
56. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension: the Piuma Study // Hypertension. — 2000. — 36. — 1072.
57. Volpe M. Microalbuminuria Screening in Patients With Hypertension: Recommendations for Clinical Practice // Int. J. Clin. Pract. — 2008. — 62(1). — 97-108.
58. Weitzman D., Goldbourt U. The significance of various blood pressure indices for long-term stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality in men. The Israeli Ischemic Heart Disease Study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 358-362.
59. Whelton A., White W.B., Bello A.E., Puma J.A., Fort J.G. and SUCCESS — VII Investigators. Effect of celecoxib and rofecoxib blood pressure and edema in patients > 65 years of age with Systemic hypertension and osteoarthritis // The Amer. J. of Cardiology. — 2002. — Vol. 90 (November 1). — P. 959-970.
60. Ware J.E. Measuring patients’ views: the optimum outcome measure. SF-36: a valid, reliable assessment of health from the patients’ point of view // Br. Med. J. — 1993. — № 306. — P. 1429-1430.
61. Zanchetti A., Crepaldi G., Bond M.G. et al. Systolic and pulse blood pressure (but not diastolic blood pressure and serum cholesterol) associated with alterations in carotid intimae-media thickness in the moderately hypercholesterolaemic hypertensive patients of the Plaque Hypertension Lipid Lowering Italian Study. PHYLLIS Study Group // J. Hypertension. — 2001. — Vol. 19. — P. 79-88.


Back to issue