Газета «Новости медицины и фармации» 7(320) 2010

Понятие хронической болезни почек

С 2002 года по инициативе NKF-KDOQI™ в современной нефрологии используется понятие хронической болезни почек (ХБП, CKD — chronic renal disease) и классификация стадий ХБП. В 2003 году термин предложен также для использования в детской нефрологии. В 2005 году на 2-м съезде нефрологов Украины утверждены термины «хроническая болезнь почек» для взрослых пациентов и «хроническое заболевание почек» (ХЗП) для детей. Эта терминология носит собирательный характер и сходна с такими понятиями, как, например, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

Целесообразность использования термина «ХБП» в качестве диагноза несколько отличается для общей практики и специалистов. Так, в разъяснении определения и классификации ХБП A.S. Le­vey с соавт. было отмечено, что врачам общей практики нецелесообразно включать название заболевания почек в диагноз ХБП. Врач общей практики, гипертензиолог, диабетолог чаще диа­гностируют ХБП без нозологической верификации, заменяя известное ранее понятие «нефропатия». Нефрологом, прежде всего, подразумевается, что ХБП, как правило, прогрессирует с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Именно понимание прогрессирования почечного процесса, его необратимости легло в основу терминологического выделения «хроническая болезнь почек», а не «хроническое заболевание почек». Вместе с тем в детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, в связи с чем в приказе МЗ Украины № 365 от 20.07.05 используется термин «ХЗП».

Наличие ХБП должно устанавливаться независимо от первичного диагноза, исходя из признаков повреждения почек и/или скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При этом ХБП может сама рассматриваться как диагноз, например: ХБП, 3-я стадия, гипертоническая болезнь, 2-я стадия, ІІІ степень, дефицитная анемия, 1-я степень. Диагноз «ХБП» еще не квалифицирован согласно МКБ-Х, но уже входит в последнюю редакцию Американского классификатора болезней.

Пациент имеет ХБП, если присутствует любой из следующих критериев (Am. J. Kidney Dis. — 2002. — 39. — 2, suppl. 1. — S18; 2-й съезд нефрологов Украины, 2005):

1. Повреждение почек ≥ 3 месяцев, которое обнаружено по структурным или функциональным нарушениям почек со снижением СКФ или без него, и проявление 1 или более из следующих признаков:
— нарушение в анализах крови или мочи;
— нарушение, выявленное при визуализационных исследованиях;
— нарушения, обнаруженные при био­псии почки.

2. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении ≥ 3 месяцев с другими признаками повреждения почек, приведенными выше, или без них.

Считается, что в популяции 10–17 % людей страдают ХБП. При этом диагностирована болезнь лишь у 1 % населения. Ежегодный прирост диализной ХПН (ХБП 5-й ст.) составляет около 100 пациентов на 1 млн населения, находясь в пределах от 60 в странах с холодным климатом до 150 больных в южных государствах. Данные о распространенности ХБП представлены в исследовании NeoЕRICA (рис. 1.1).

К сожалению, часто наблюдается гиподиагностика ХБП. Например, ХБП в США страдают около 20 миллионов жителей. Анализ, приведенный в исследовании NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), свидетельствует о наличии у 11 % из 19,2 млн обследованных американцев хронической болезни почек, а именно: 3,3 % имели первую стадию ХБП (персистирующая микроальбуминурия со СКФ > 90 мл/мин); 3 % — вторую стадию ХБП (СКФ 60–89 мл/мин); 4,3 % — третью стадию (СКФ 30–59 мл/мин); 0,2 % — четвертую (СКФ 15–29 мл/мин) и 0,1 % — пятую (СКФ < 15 мл/мин).

ХБП может быть диагностирована без известной причины, так как для ее установления могут потребоваться специфические знания и/или проведение диагностических процедур, недоступных широкому кругу врачей.

Результаты анализа мочевого осадка, визуализационные исследования почки и некоторые клинические симптомы позволяют обнаружить разные варианты ХБП, в том числе гломерулярные, сосудистые, тубулоинтерстициальные и кистозные. При этом считается, что все реципиенты с почечным трансплантатом, независимо от СКФ, наличия или отсутствия маркеров поражения почек, имеют ХБП.

Для врачей общей практики рекомендуется помнить, что оценка анализа мочи по индикаторной тест-полоске и микроскопическое исследование мочевого осадка, выявление протеинурии необходимы для установления ХБП и идентификации типа заболевания почки. Визуализационные исследования рекомендуются для большинства пациентов с известной ХБП и у пациентов с повышенным риском развития ХБП. Инвазивные процедуры, такие как биопсия почки, целесообразны, например, в диагностике гломерулонефритов или гломерулопатий. Некоторые клинические симптомы ХБП могут вызывать характерные изменения в крови, например при почечном канальцевом ацидозе или нефрогенном несахарном диабете.

Напомним, что в норме с мочой выделяется довольно малое количество белка, не превышающее 10 мг/мл, а при некоторых состояниях (физическая нагрузка, гипертермия) — до 150 мг/л у взрослых и 50 мг/л у детей. Постоянно повышенная экскреция белка, как правило, является маркером повреждения почек. Экскреция специфических типов белков, таких как альбумины или низкомолекулярные глобулины, зависит от типа поражения почек. Повышенная экскреция альбумина является чувствительным маркером ХБП, вызванной сахарным диабетом, гломерулярными болезнями или гипертензией. Повышенная экскреция низкомолекулярных глобулинов является чувствительным маркером некоторых типов тубулоинтерстициальных болезней. В этих случаях термин «протеинурия» означает повышенную экскрецию с мочой альбумина, других специфических белков или общего белка; «альбумин­урия» означает специфически повышенную экскрецию альбумина. «Микроальбуминурия» означает экскрецию альбумина выше нормальной, но ниже уровня, к которому чувствительны индикаторные тесты для определения общего белка.

В большинстве случаев для выявления и контроля протеинурии следует использовать случайные разовые порции мочи. Как правило, для этих исследований нет необходимости в сборе мочи длительное время (ночные или суточные порции). Желаемой является первая утренняя порция, но возможно использование случайных порций, если утренняя порция не собрана. В большинстве случаев скрининг с помощью индикаторных тест-полосок является приемлемым для выявления протеинурии:
1. Допустимо применение стандартной индикаторной тест-полоски для выявления повышенной экскреции белка в моче (может использоваться амбулаторно врачом).
2. Альбумин-специфические индикаторные тест-полоски предназначены для выявления альбуминурии (метод сухой химии или определение специфических антител к альбумину).

У пациентов с позитивными тестами с помощью индикаторных тест-полосок (1+ или больше) протеинурия должна быть подтверждена с помощью количественных методов (отношение белок/креатинин или альбумин/креатинин) на протяжении 3 месяцев.

У пациентов с наличием двух из трех или больше положительных количественных тестов в интервале 1–2 недели следует диагностировать персистирующую протеинурию и назначить им дополнительное обследование.

В большинстве случаев именно разовые порции мочи, а не суточная моча должны использоваться для выявления и контроля протеинурии. Наиболее приемлемой является первая утренняя порция, поскольку концентрация белка в моче может очень значительно колебаться на протяжении дня. По данным больших исследований, распространенность протеинурии среди здоровых, когда берется во внимание лишь случайная разовая порция мочи, колеблется от 5 до 15 %. Выявление персистирующей протеинурии в повторных образцах мочи в подобных исследованиях встречается намного реже. Большинство пациентов, у которых обнаружена протеинурия, ­не выявляемая при повторных обследованиях, следует рассматривать как имеющих транзиторную протеинурию, т.е. доброкачественное состояние, обусловленное, например, лихорадкой, стрессом или физическими нагрузками.

Таким образом, при подозрении на наличие ХБП руководство NKF-KDOQI™ рекомендует:
— исследовать уровень креатинина крови для последующего расчета скорости клубочковой фильтрации (рСКФ);
— тестировать анализ мочи на наличие альбуминурии/протеи­нурии.

Авторы этих рекомендаций исходят из того, что наиболее часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии. Результаты исследования NHANES III свидетельствуют, что у 20 % пациентов с диабетом и 43 % — с гипертензией при отсутствии протеинурии наблюдается СКФ менее 30 мл/мин. У 20 % пациентов с диабетом и 14,2 % — с гипертензией без диабета отмечалась СКФ менее 60 мл/мин, а количество таких пациентов росло с увеличением возраста. Результаты исследования свидетельствуют, что распространенность ХБП значительно выше, чем выявлено. При этом показанием для направления пациента к нефрологу является уровень креатинина 133–177 ммоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин).

Неблагоприятные последствия ХБП часто могут быть предупреждены или отсрочены путем ранней диагностики и лечения. Первые стадии ХБП выявляются с помощью рутинных лабораторных исследований. Повреждение почки может быть установлено по показателям крови, мочи или по данным визуализационных исследований, а не с помощью биопсии почки. При этом персистирующая протеинурия и гипертензия служат важнейшими признаками повреждения почки. Обоснованием включения лиц с нормальной СКФ в группу ХБП является частая манифестация значительных повреждений почек еще до снижения этого ключевого показателя почечных функций, а также то, что эти пациенты имеют повышенный риск неблагоприятного исхода ХБП. Обоснованием включения лиц со СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 без любых других признаков повреждения почек является то, что снижение почечных функций ниже этого уровня отражает потерю почкой как минимум 50 % своих нормальных функций. Основания для определения СКФ меньше 60 мл/мин как необратимого снижения СКФ заключаются в следующем:
— наличие СКФ выше отмеченных цифр оставляет время и возможность для лечения почечного заболевания и предупреждения ХПН;
— СКФ ниже 60 мл/мин очень редко наблюдается в норме у лиц до 40 лет;
— уровень СКФ ниже 60 мл/мин связан с ростом числа осложнений ХБП;
— СКФ ниже 60 мл/мин ассоциируется с ухудшением прогноза, в частности с развитием кардиоваскулярных событий и повышением смертности у пациентов с сахарным диабетом или без него;
— такой граничный уровень и более низкие значения СКФ могут быть определены по формулам расчета СКФ, в которых учтены уровень креатинина сыворотки, масса, пол и возраст пациента.

Перечень основных вариантов ХБП в зависимости от этиологического и патоморфологического факторов приведен в табл. 1.1.

Как следует из данных табл. 1.1, самыми весомыми причинами развития ХБП (свыше 50 %) во взрослом возрасте являются диабет и гипертензия. Поэтому чаще всего именно они могут быть обнаружены терапевтом, семейным врачом, эндокринологом или кардиологом. При наличии микроальбуминурии и при подозрении на ХБП пациенты должны быть направлены к нефрологу для консультации и коррекции лечения. При уровне СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2

пациенты обязательно должны консультироваться нефрологом/детским нефрологом. При возможности определения причинного фактора ХБП диагноз может быть сформулирован таким образом:
— Гипертоническая болезнь ІІ стадии, 2-я степень. ХБП 3-й стадии: микроальбуминурия. Риск очень высокий. Дефицитная анемия 1-й степени (код I 12.9).
— Сахарный диабет 2-го типа. ХБП 3-й стадии: диабетическая нефропатия 3-й стадии, гипертензия ІІІ стадии, 2-я степень.
— ХБП 4-й стадии: аутосомно-доминантный поликистоз почек, взрослый тип, артериальная гипертензия II стадии, 2-й степени, дефицитная анемия 1-й степени.

Современная терминология предполагает следующие определения наиболее часто встречаемых ХБП:
1. ХБП: наличие изменений в анализах крови или мочи или СКФ < 60 мл/мин длительностью более 3 месяцев (КDOQI, 2003).
2. Диабетическая болезнь почек = диабет + хроническая болезнь почек (КDOQI, 2007; ранее — диабетическая нефропатия).
3. Гипертензивная болезнь почек — ХБП вследствие гипертензии.
4. Ишемическая болезнь почек — ХБП вследствие атеросклероза.

Конечный результат наиболее часто встречаемых ХБП — высокий риск кардиоваскулярной смерти.

Выявление причинного фактора ХБП позволяет назначить специфическую терапию и значительно отсрочить развитие хронической почечной недостаточности. Сам термин «ХБП» предусматривает, что заболевание прогрессирует с потерей функции почек, к сожалению, в большинстве случаев необратимо.

У детей определен свой перечень заболеваний, которые приводят к развитию ХБП:
1. Поликистоз почек или другие генетические болезни почек в семейном анам­незе.
2. Малая масса при рождении.
3. Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек.
4. Почечная дисплазия или гипоплазия.
5. Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии.
6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек.
7. Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе.
8. Гемолитико-уремический синдром в анамнезе.
9. Болезнь Шенлейна — Геноха в анамнезе.
10. Сахарный диабет.
11. Системная красная волчанка.
12. Гипертензия в анамнезе, в частности в результате тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.

Пример формулировки диагноза: геморрагический васкулит, смешанная форма. ХБП 1-й стадии: гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром без нарушения функции почек.

В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП. Первая — это факторы, которые могут влиять на развитие ХБП, а именно: возраст пациента, отягощенный семейный анамнез по наличию ХБП, снижение размеров и объема почек, низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития), низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень. Вторая группа — факторы риска, которые инициируют ХБП. Они включают наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типа, гипертензию, аутоиммунные заболевания, инфекции мочевых путей, мочекаменную болезнь, обструкцию мочевых путей, токсическое воздействие лекарств. Третья группа — факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП, — представлена протеинурией или гипертензией высокой степени, неадекватным контролем гипергликемии, курением. Факторы риска конечной степени ХБП включают низкую диализную дозу, временный сосудистый доступ, анемию, низкий уровень альбумина, позднее начало почечнозаместительной терапии.

В детской нефрологии также выделяют 4 группы риск-факторов развития ХБП:
1. Риск-факторы, имеющие возможное влияние на развитие ХБП: отягощенный семейный анамнез по наличию ХБП, уменьшение размеров и объема почек, низкая масса при рождении или недоношенность, низкий материальный достаток или социальный уровень.
2. Риск-факторы, провоцирующие развитие ХБП: СД 1-го и 2-го типа, гипертензия, аутоиммунные заболевания, инфекции органов мочевой системы, МКБ, обструкция мочевых путей, токсическое воздействие лекарственных средств.
3. Риск-факторы прогрессирования ХБП: высокая степень протеинурии или гипертензии, недостаточный контроль гликемии, курение и потребление наркотиков.
4. Риск-факторы конечной стадии ХБП: позднее начало почечнозаместительной терапии, низкая диализная доза, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбуминов крови.

Следует отметить, что дозревание нормального количества нефронов наблюдается на 38-й неделе гестации при наличии нормальной массы плода. Поэтому все недоношенные или новорожденные с малым весом тела не имеют нормального количества нефронов. Это является риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек.

Из книги Д.Д. Иванова «Лекции по нефрологии. — Донецк: Издатель ­Заславский А.Ю., 2010.